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Medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren: Migräne und Kopfschmerzen

Neben Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung von Kopfschmerzen und Migräne stellt die neue Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) auch eine Reihe nicht-medikamentöser Möglichkeiten vor. Aufgrund der wissenschaftlichen Ausrichtung werden dabei nur diejenigen Verfahren genannt, die Evidenz basiert sind und damit allgemeingültigen Charakter in Anwendung und Wirkung aufweisen…

Effektive Wege als Ergänzung und Alternative zu Medikamenten

„In der Prophylaxe der Migräne erreichen nicht-medikamentöse Verfahren mittlerweile denselben Evidenzgrad wie medikamentöse Verfahren. Sie werden deswegen auch alternativ zur Behandlung mit medikamentösen Prophylaktika (vorbeugender Mittel) empfohlen,“ sagt Prof. Dr. Peter Kropp, Generalsekretär und Pressesprecher der DMKG und Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie der Universität Rostock, anlässlich einer Pressekonferenz in Hamburg. Es gebe einige Verfahren, die allesamt aus der Verhaltenstherapie stammen und bei unterschiedlichen Studien bereits effektive Erfolge gezeigt haben. In den Leitlinien sind die Evidenzklassen dieser Verfahren aufgeführt.

Entspannung ist eines der wirkungsvollsten Verfahren in der Verhaltenstherapie. Sie dient der Behandlung von Spannungs- und Schmerzzuständen sowohl bei akuter Anwendung als auch in der Prophylaxe. Entspannungsverfahren können schnell und effektiv erlernt und eingesetzt werden. Metaanalysen kommen übereinstimmend zu der Einschätzung, dass Entspannungsverfahren (meist die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) eine Reduktion der Migränehäufigkeit von 35 bis 45 Prozent erreichen.

Biofeedback
Unter Biofeedback wird die visuelle oder akustische Rückmeldung von definierten Körperfunktionen verstanden. Diese Körperfunktionen werden dadurch exakt wahrnehmbar gemacht und können so willentlich kontrolliert werden. Die wichtigsten unimodalen Verfahren sind die thermale Biofeedbackbehandlung und die EMG-Biofeedback-Therapie. Bei dieser Therapietechnik lernt der Patient, eigentlich unveränderbare (unwillkürliche) Körperfunktionen so zu verändern, dass die begleitenden Schmerzen kontrolliert und vermindert werden können.

Kognitive Verhaltenstherapie
Als multimodales Verfahren kommt die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zur Anwendung. Die Therapieverfahren werden in der Migränebehandlung sowohl schmerzspezifisch als auch schmerzunspezifisch im Sinne allgemeiner Lebensstiländerungen angewandt. Schmerzunspezifische Verfahren zielen auf Stärkung der Selbstkontrollkompetenz (Beispiel: ‚Ich muss nicht immer 150-prozentig sein, nicht immer ja sagen müssen.‘) (unimodal) oder Minimierung der Beeinträchtigung beziehungsweise verbesserte Schmerzbewältigung. Hier werden die die Schmerzen begleitenden Kognitionen (z.B. Katastrophisierung) angegangen und verändert (multimodal). Der multimodalen KVT liegt das bio-psycho-soziale Schmerzmodell zugrunde. Dieses besagt, dass der Schmerz sowohl durch biologische (Medikamente), psychologische und/oder soziale Faktoren (effektive soziale Unterstützung durch Partner oder Angehörige) kontrolliert werden kann, Die KVT ist kognitiv-behavioral ausgerichtet und berücksichtigt die Komponenten und Ebenen eines Menschen, in denen sich die Konsequenzen der Schmerzerkrankung im Einzelfall finden lassen.

Beispielsweise Auswirkungen häufiger Kopfschmerzen im beruflichen und gesellschaftlichen Bereich. Das Hauptziel dieses Verfahrens ist die Minimierung (Ent-Katastrophisierung, Aufmerksamkeitsverschiebung) der Beeinträchtigung durch den Schmerz sowie die Erhöhung der Selbstkontrolle. Für die KVT liegen für Kopfschmerzpatienten gut ausgearbeitete standardisierte Programme vor. Dazu gehören zum Beispiel die „MIPAS“, Konkordanz-Therapie und das Training nach Denecke & Kröner-Herwig. Sie lässt sich zeit- und kostenökonomisch durchführen (unter zehn Sitzungen) und ist in der Gruppendurchführung genauso wirksam wie bei Einzeldurchführung.

Neue Erkenntnisse zur Behandlung der Migräne bei Erwachsenen und Kopfschmerzen von Kindern in Therapieempfehlungen umgesetzt

Die DMKG hat in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) eine ausführliche revidierte Fassung ihrer evidenzbasierten Leitlinie für die Therapie der Migräne bei Erwachsenen vorgelegt. Dazu gehören zum Beispiel neue Empfehlungen für die Therapie der chronischen Migräne oder der Einsatz von Kombinationen in der akuten Attackenbehandlung.

Zur Akuttherapie der leichten Migräneattacke wird die frühzeitige und hochdosierte Einnahme von NSAR oder von Paracetamol empfohlen. Bei schweren Migräneattacken wird die Einnahme eines Triptans empfohlen, eine generelle Präferenz für eine bestimmte Substanz wird hierbei nicht ausgesprochen. Zur medikamentösen Prophylaxe der Migräne werden als Substanzen der ersten Wahl Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Valproinsäure und Topiramat empfohlen. Als Substanzen der zweiten Wahl werden Amitriptylin, Venlafaxin, Gabapentin, Naproxen, Acetylsalicylsäure, Pestwurz, Magnesium und Vitamin B2 empfohlen. Im Mittelpunkt der nicht-medikamentösen Behandlung der Migräne stehen neben Empfehlungen zur Lebensführung Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation), Biofeedbackverfahren und kognitive Verhaltenstherapie. Gerade die Kombination von nicht-medikamentösen Verfahren untereinander oder mit einer medikamentösen Prophylaxe ist besonders wirksam.

Zeitgleich haben die DMKG und die Deutsche Gesellschaft für Neuropädiatrie eine revidierte Fassung ihrer Leitlinie für die Behandlung von Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter vorgelegt. Auch hier hat sich in den letzten Jahren eine Weiterentwicklung der medikamentösen Therapie gezeigt. So sind zum Beispiel Triptane jetzt auch für das Kindesalter erfolgreich untersucht worden. Nach den Richtlinien der Evidence-Based Medicine sind darin die spezifischen kontrollierten Studien für die Behandlung von idiopathischen (primär, unabhängig von anderen Erkrankungen) Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter analysiert und in Therapieempfehlungen zusammengefasst worden.

Mit der höchsten Evidenz wird für die Behandlung akuter Migräneattacken oder von Kopfschmerzen vom Spannungstyp Ibuprofen (10 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht) empfohlen. Diese Substanz hat sich in mehreren Studien als die wirksamste in der Behandlung von Kopfschmerzen bei Kindern gezeigt. Als Mittel der zweiten Wahl wird für alle Altersstufen Paracetamol (15 mg pro kg Körpergewicht) empfohlen, ab dem 12. Lebensjahr ist für Migräneattacken auch Sumatriptan Nasenspray (10 bis 20 mg) Mittel der zweiten Wahl (im Einzelfall kann es auch bei jüngeren Kindern eingesetzt werden). Bei Versagen der Akutmedikamente der ersten und zweiten Wahl werden als Ausweichsubstanzen der dritten Wahl Zolmitriptan 2,5 mg als Schmelztablette, Zolmitriptan 5 mg als Nasenspray, Rizatriptan 5 bis 10 mg, Almotriptan 12,5 und Dihydroergotamin 20 bis 40 µg pro kg Körpergewicht empfohlen. Für die medikamentöse Prophylaxe der Migräne werden Magnesium, Betablocker (Propranolol oder Metoprolol) und Flunarizin empfohlen. Flunarizin ist auch prophylaktisches Mittel der ersten Wahl bei migräneähnlichen Syndromen. Für andere Kopfschmerzarten liegen keine kontrollierten Studien für das Kindesalter vor. In der nicht-medikamentösen Prophylaxe von Kopfschmerzen im Kindesalter werden mit höchster Evidenz Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation), Biofeedbackverfahren und kindgerechte kognitiv-verhaltensorientierte Therapieprogramme empfohlen.

Biofeedback reduziert Migräneattacken

Biofeedback kann Migräneattacken ebenso wirksam vorbeugen wie Entspannungstechniken und medikamentöse Therapien. Das belegt eine aktuelle Untersuchung. „Der erhöhte technische Aufwand lohnt sich aber nur bei Patienten, die von den anderen Verfahren nicht profitieren“, kommentieren die Experten in den „Kopfschmerz-News“, dem Mitgliederorgan der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG).

Das Biofeedback-Verfahren hilft Patienten dabei, unbewusste Körperfunktionen wahrzunehmen und zu beeinflussen. Das Prinzip dieses Verhaltenstrainings: Sensoren registrieren beispielsweise die Muskelspannung oder den Blutfluss in einer Arterie. Von einem Computer werden diese Signale in Bilder oder Töne „übersetzt“. Ändert sich die Körperfunktion, wird dies sicht- oder hörbar. So kann der Patient lernen, diese Körperfunktionen zu beeinflussen.

Zwei Wissenschaftlerinnen vom Institut für klinische Psychologie und Psychotherapie der Marburger Philipps-Universität unterzogen die Ergebnisse von 55 Biofeedback-Studien einer erneuten Analyse. Die Daten von über 2000 Migränepatientinnen und – patienten, die im Schnitt seit über 16 Jahren an Migräne litten, gingen in diese Meta-Analyse ein. 84 Prozent der Betroffenen waren Frauen.

Weniger Migräneanfälle, weniger Angst. Das Fazit: Am deutlichsten reduzierte das Biofeedback-Training nach durchschnittlich elf Sitzungen die Häufigkeit und Dauer der Migräneanfälle, sowie Depressionen und Ängstlichkeit der Patienten. Diese Wirkung basiert vor allem auf der Wahrnehmung der Betroffenen, die trainierte Körperfunktion kontrollieren zu können. Die Kopfschmerzintensität und der Medikamentenbedarf bei einer Attacke veränderten sich hingegen weniger.

Die unterschiedlichen Methoden des Biofeedback erwiesen sich als gleichwertig, wobei das sogenannte Blutvolumenpuls-Feedback gegenüber anderen Methoden etwas überlegen schien. Bei dieser Form des Biofeedback lernen die Patienten, die Schläfenarterie durch eigene Willenskraft zu verengen bzw. zu erweitern. Manche Patienten beißen in ihrer Vorstellung in eine Zitrone, andere legen in Gedanken einen Eiswürfel auf ihre Schläfe. Patienten, die zuhause das Training weiterübten, konnten ihre Ergebnisse im Durchschnitt um 20 Prozent verbessern und diese Verbesserungen auch langfristig erhalten. Die Autorinnen der Analyse empfehlen die Biofeedback-Methode daher auch zur dauerhaften Vorbeugung von Migräneanfällen.

„Das Biofeedback-Training wirkt jedoch nicht besser als andere Verfahren zur Migräneprophylaxe. „Wegen des erhöhten technischen Aufwands ist es daher nur für jene Patienten sinnvoll, die von Entspannungstherapie und psychologischen Techniken nicht profitieren“, kommentieren die DMKG-Experten.

Quelle: Nestoriuc Y, Martin A. Efficacy of biofeedback for migraine:
A meta-analysis. Pain 2007; 128:111-127

Zu wenige Patienten nutzen die Möglichkeiten der Prophylaxe

Nur ein Bruchteil der Patienten, die von einer vorbeugenden Migränebehandlung profitieren könnten, nutzen diese Möglichkeit. Zu diesem Ergebnis kommt eine amerikanische Studie. „Auch in Deutschland beugen viel zu wenig Patienten den Attacken vor, kommentieren die Kopfschmerzexperten der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) in den „Kopfschmerz-News“, dem Mitgliederorgan der Gesellschaft.

17 Prozent der Frauen und fünfeinhalb Prozent der Männer leiden in den USA an Migräne. Dies haben US-Forscher bei einer groß angelegten Umfrage herausgefunden. Diese Häufigkeit entspricht etwa den europäischen Zahlen. Knapp 40 Prozent der Patienten wären – aufgrund der Häufigkeit und Schwere der Attacken – für präventive Maßnahmen geeignet, aber nur ein Drittel davon gebraucht diese“, berichten die Fachleute der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft in den „Kopfschmerz-News“. In Europa sei der Anteil dieser Patienten sogar noch geringer, etwa sechs Prozent.

Entscheidend für die Migräneprophylaxe ist der Leidensdruck des Patienten. Wenn die Patienten unter häufigen Migräneanfällen leiden, wenn die Akutbehandlung nicht die erwünschte Linderung bringt, kann eine medikamentöse Prophylaxe in Verbindung mit nicht-medikamentösen Strategien Häufigkeit, Dauer und Schwere der Anfälle reduzieren. Die dazu eingesetzten Medikamente sind keine Schmerzmittel. Migräneprophylaktika der ersten Wahl sind die Betablocker Metoprolol und Propranolol, der Kalzium-Antagonist Flunarizin und die Antikonvulsiva Valproinsäure (off-label-Gebrauch) und Topiramat.

Die medikamentöse Prophylaxe sollte mit nicht-medikamentösen Strategien kombiniert werden. Hier lautet die Empfehlung der Experten: Dreimal 30 Minuten Ausdauersport wie Joggen, Schwimmen oder Radfahren pro Woche kombiniert mit verhaltensmedizinisch-psychologische Methoden, etwa Entspannungsübungen wie der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobsen.

DMKG fordert freie Verschreibung für Triptane
Unterschiedliche Verträglichkeiten und Nebenwirkungen bei den verschiedenen Arzneien

Rostock, 16. April 2008 – Mit Sorge registriert die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V. (DMKG) zunehmende Hinweise, dass viele Migränepatienten nicht mehr die Medikation verschrieben bekommen, die ihnen am besten zur Behandlung ihrer Migräneattacke hilft. Hintergrund ist zum einen, dass die Substanz Naratriptan unter dem Handelsnamen Formigran® seit dem 1.4.2006 nicht mehr verschreibungspflichtig ist und frei in den Apotheken gekauft werden kann. Zum anderen ist das älteste auf dem Markt befindliche Triptan, Sumatriptan, als Generikum und damit deutlich billiger erhältlich. In der Folge werden vielen Patienten die anderen Triptane vorenthalten. „Triptane sind jedoch keine homogene Gruppe gleich wirksamer Medikamente,“ sagt Prof. Dr. Dr. Stefan Evers, Vizepräsident der DMKG. Es gebe bei den unterschiedlichen Arzneien trotz ähnlicher Wirkungsmechanismen deutliche Unterschiede bei Nebenwirkungen und Wirksamkeit. Daher müsse jeder Patient ein für ihn wirklich wirksames Triptan erhalten. In Deutschland gibt es rund acht Millionen Patienten, die an einer Migräne leiden.

Wissenschaftliche Studien haben belegt, dass bei circa 50 Prozent derjenigen Patienten, die nicht befriedigend auf ein spezielles Triptan ansprechen, ein anderes Triptan wirksam ist. Des Weiteren zeigt sich, dass Patienten je nach Dauer der Migräneattacke eine differentielle Therapie benötigen. Die DMKG fordert daher, auch in Zukunft alle Triptane frei zu verschreiben.

Insbesondere ist die in einigen Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) in Deutschland geübte Praxis, die Ärztinnen und Ärzte nur noch auf Naratriptan zu verweisen und kein Triptan mehr zu verschreiben, unzulässig. Hierzu liegen der DMKG entsprechende Schreiben von verschiedenen KV-Bezirken vor. Das Gebot der Arzneimittelrichtlinie Ziffer 16.10, wonach Medikamente nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen verschrieben werden dürfen, wenn sie auch frei verkäuflich erhältlich sind, gilt allenfalls für die Packung Naratriptan mit zwei Tabletten. Alle anderen Triptane, auch die Packung Naratriptan mit sechs Tabletten, dürfen auch weiterhin zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verschrieben werden. Jede weitere Einschränkung der Verschreibung von Triptanen ist nach der Datenlage nicht zu rechtfertigen und auch juristisch nicht haltbar.

Nicht zielführend sieht die DMKG auch die neuen Richtlinien für die Leitsubstanzen, die jetzt von den meisten KV-Bezirken herausgegeben worden sind. Darin ist ein Verschreibungsanteil von fast 50 Prozent für Sumatriptan 50 mg oral an allen Triptanen vorgesehen. Sumatriptan ist das älteste derzeit auf dem Markt erhältliche Triptan. Da erfahrungsgemäß bis zu 40 Prozent aller Migränepatienten, die aufgrund der Schwere der Anfälle Triptane brauchen, ein moderneres Triptan als Sumatriptan benötigen, ist die Therapiefreiheit dadurch massiv bedroht. Auch dies kann dazu führen, dass Patienten das für sie beste Triptan vorenthalten wird. Dadurch müssen die Betroffenen nicht nur eine Einschränkung ihrer Lebensqualität hinnehmen, es entstehen auch indirekte Kosten durch vermehrten Ausfall am Arbeitsplatz und verminderte Produktivität.

Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V. (DMKG) ist eine wissenschaftliche Fachgesellschaft, deren Hauptanliegen es ist, das Wissen über Kopfschmerzen und ihre Behandlung zu verbreiten und die Forschung über die Entstehung von Kopfschmerzen zu unterstützen.

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