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Geschichte und Selbstverständnis der Psychotherapie

Ärztliche und psychologische Behandlungen von Kranken, die mit dem Begriff »Psychotherapie« verbunden sind, haben eine mehr als 100-jährige Geschichte. In den praktizierten Formen und im theoretischen Selbstverständnis ihres Vorgehens hat sich die Psychotherapie in der Welt weit verbreitet und dabei differenziert…

Aus der Einführung zu „Psychotherapie. Neue Grundlagen – neue Wege.

Von Walter Bräutigam

Ihre Aufnahme war in den verschiedenen Ländern und Kontinenten sehr unterschiedlich und ist dort bis heute immer noch beträchtlichen Wechseln ihrer jeweiligen Ausrichtung unterworfen. Das ist in einer zunehmend globalisierten Welt ungewöhnlich, denn zumindest in der Medizin verbreiten sich wissenschaftliche Fortschritte bei den therapeutischen Verfahren international schnell und dauerhaft. So deuten sich bereits historische Bedingungen und soziokulturelle Einflüsse an, die mit der Rezeption von Psychotherapien verbunden waren und es bis heute sind.

Psychotherapien waren und sind individuelle Behandlungen, die dem subjektiven Befinden und Erleben des einzelnen Menschen in seiner jeweiligen Lebenslage Gewicht und Aufmerksamkeit geben. Ihnen stellt sich die Aufgabe, bei Kranken seelische Störungen zu erfassen und seelisch zu behandeln. Im 19. Jahrhundert hatten Ärzte viele Krankheiten durch neu entdeckte organische Befunde in den ursächlichen Grundlagen erklären und bald auch behandeln können. Menschen mit körperlichen und seelischen Beschwerden und mit Störungen, für die sich keine organischen Grundlagen finden ließen, forderten jedoch andere Formen des ärztlichen Umgangs heraus. Sie wurden als »Psychotherapie« durch den Internisten Bernheim in Nancy zunächst in verbalen Persuasionen, Suggestionen und Hypnosen praktiziert (3). Eine junge Frau in Wien, von ihrem Arzt Breuer 1880 wegen körperlicher Schwäche und Ängsten über ein Jahr täglich behandelt, entdeckte, wie entlastend es für sie war, von ihren Lebensnöten sprechen zu können, Sie nannte es ihre »talking cure« und Psychotherapie als Gespräch war gefunden.

Die seelischen Beschwerden und ihre Behandlungen erforderten aber auch neue Erklärungen der Ursachen. Profilierte Gründergestalten machten dazu im Laufe des 20. Jahrhunderts unterschiedliche Aussagen über die verursachenden Einflüsse. In Wien entwarf Sigmund Freud eine Entwicklungspsychologie als seelische Krankheitslehre, die in seiner psychoanalytischen Schule bis heute gelehrt wird.

In Deutschland fand die Psychotherapie als Psychoanalyse eine interessierte Aufnahme in der Medizin mit vielfältigen praktischen Anwendungen. Eine erste Poliklinik und auch eine klinische Station bestanden in den Zwanzigerjahren in Berlin und hier wie in mehreren anderen Städten wurden Ausbildungsinstitute gegründet. Selbst in den Jahren der Diktatur und der Verfolgungen von 1933 bis 1945 gab es noch psychotherapeutische Institute mit individuell ausgerichteten Behandlungen und Ausbildungen. Das machte nach dem IL Weltkrieg einen baldigen Wiederaufbau möglich. Von Psychoanalytikern geleitete und in Berlin von Krankenkassen getragene Ambulanzen sowie weitere Ausbildungsinstitute in vielen Städten wurden gegründet, Ärzte und Psychologen ausgebildet. An beinahe allen deutschen Universitäten wurden klinische psychotherapeutische Abteilungen geschaffen.

Seil 1967 waren in der BRD analytische und tiefenpsychologische Psychotherapie in der kassenärztlichen Behandlung für Menschen aller Schichten und Altersstufen erreichbar und seit 1987 ist die aus den angelsächsischen Ländern kommende Verhaltenstherapie ebenso zugelassen. Sie ist, mit anderen Methoden und Theorien erfolgreich, den analytisch orientierten Therapien eine mächtige und nützliche Konkurrenz. Wie in keinem anderen Land besteht in Deutschland eine differenzierte psychotherapeutische Versorgung. Das gibt den hier arbeitenden Psychotherapeuten breite Erfahrungsmöglichkeiten und damit eine große Verantwortung.

In Nordamerika und England war die Aufnahme und Entwicklung der Psychoanalyse zunächst noch positiver, auch unter dem Einfluss der politischen Verfolgungen in Deutschland und der erzwungenen Emigration vieler Psychoanalytiker. Die Begriffe »Psychiater« und »Psychoanalytiker« waren nach 1945 für Jahrzehnte in den USA beinahe identisch. Jetzt ist die Psychoanalyse aber dort, wie ein führender Repräsentant 1994 feststellen musste, »aus der Medizin ausgewandert« (32). Krankheit soll es für Arzte und auch für Psychiater nur im Organischen geben. Eine solche rückläufige Tendenz zeichnet sich in Deutschland und der Schweiz ebenso bedrohlich ab. Die seelische Ursachen bei Organleiden vertretende Psychosomatische Medizin hat ihre frühere Stellung in der Inneren Medizin und in weiteren Fachgebieten vielerorts verloren. In anderen europäischen Ländern und auch in den USA wird ambulante Psychotherapie meist nur noch von privaten Krankenkassen bezahlt, ist in der Stundenzahl begrenzt und beinahe nur noch verhaltenstherapeutisch in den großen Städten vertreten.

Dieser wechselvolle Verlauf psychotherapeutischer Anstrengungen muss auch als Zeichen dafür gesehen werden, dass die wesentlichen Ursachen und lebenszeitlichen Bedingungen der auftretenden und behandelten Störungen offensichtlich noch nicht eindeutig erfasst sind. Theorien und damit verbundene Therapien entsprechen nicht immer dem allgemeinen wissenschaftlichen Stand. Sicherlich aber ist seelisches Leben in seinen normalen und krankhaften Entwicklungen sowohl mit einer körperlichen Dynamik wie mit der sozialen Lage des Menschen verbunden. Psychotherapie ist so an den modernen Wissenstand von Biologie und Verhaltensgenetik wie der Entwicklungspsychologie gebunden.

Es ist hier nicht möglich, alle psychotherapeutischen Richtungen und Behandlungsformen vorzustellen und zu diskutieren. Man spricht heute von mehr als hundert Schulen, die im Laufe des letzten Jahrhunderts aufgetreten und oft schnell wieder untergegangen sind, sich an Anthroposophie oder Yoga orientierend, in Großgruppen oder mit Urschrei behandelnd. Der Geschichte und dem gegenwärtigen Gewicht in Praxis und Theorie entsprechend sollen hier nur die psychoanalytische und die verhaltenstherapeutische Richtung herausgestellt werden, systemische und gesprächstherapeutische Aussagen am Rande einbeziehend. Es hat sich aber schon innerhalb dieser zwei Schulen eine Vielfalt praktischer und theoretischer Ausrichtungen herausgebildet, so dass eine genügende Breite der Verfahren in Hinsicht auf die auftretenden und zu he handelnden Störungen gegeben ist.

In den psychoanalytischen Ursachentheorien werden durchweg von außen kommende, fremdbestimmte seelische Schädigungen des Kindes, Traumen oder negative Beziehungserfahrungen herausgestellt. Auch für die Verhaltenstherapie kamen die ursächlichen Schäden zunächst von außen, stammten aus kontingenten, äußeren Belastungen und negativen Lernerfahrungen oder sozialem Stress. Die Aufdeckung der Traumen wird psychoanalytisch als therapeutischer Wirkfaktor betrachtet. In der Verhaltenstherapie werden falsche Lernerfahrungen als Ursachen beschrieben, und es wird versucht, sie durch neue Erfahrungen auszulöschen.

Psychotherapie hatte sich vor hundert Jahren zunächst auf die Behandlung bestimmter seelischer, als »Neurosen« bezeichneter Störungen konzentriert und diese in ihren Ursachen erklärt. Wir mussten erleben, dass der Begriff »Neurose« am Ende des Jahrhunderts wegen seiner Unscharfe aus den internationalen Diagnoseregistern gestrichen wurde, was die Unzufriedenheit der Schulmedizin mit den theoretischen Konstrukten zur Psychogenese seelischer und körperlicher Störungen widerspiegelt.

Nun ist es schon für Psychiater nicht einfach, seelisches Erleben und Verhalten bei den verschiedenen Kranken in Symptomen und Diagnosen »psychopathologisch« zu fassen. Das gilt ebenso für psychische Krankheitsbegriffe und ihre Abgrenzung zum „normalen“ Verhalten samt seiner vielfältigen seelischen Varianten. Psychotherapeuten können angesichts der bei ihnen gegebenen weichen Daten Internisten und Fachärzte beneiden, die histologische Befunde austauschen und sich so sinnlich anschaulich über eine bestimmte Diagnose zu einigen vermögen. Die psychotherapeutischen Aussagen zu den körperlichen und den seelischen Ursachen sowie zu sozialen lebenszeitlichen Bedingungen der behandelten Störungen sind hingegen meist komplex und im einzelnen Fall unsicher.

Ebenso ist bis heute wissenschaftlich schwer zu klären, was bei einer Heilung die Wirkfaktoren für den Patienten sind: die Methode des Therapeuten oder dessen Person; etwas, was der Patient vom Therapeuten hörte und an ihm erlebte; oder dass er etwas selbst bei sich entdeckte und in seinem Leben draußen nutzte. Aber wäre es bei ihm »spontan«, also ohne Behandlung und unter neuen Lebenserfahrungen nicht ebenso zur Heilung gekommen? Bei Medikamentenprüfungen werden heute stets doppelte Blindversuche unternommen, um die immer mitwirkenden suggestiven Einflüsse zwischen Ärzten und Patienten abzugrenzen. Manche Schulen der Psychotherapie meinen deshalb, es komme allein darauf an, wirksam zu sein, theoretische Fragen seien überflüssig.

In der sich wissenschaftlich begründenden Medizin wird jedoch die Behandlung bestimmter Krankheitsformen mit einem differenzierten Wissen über die jeweiligen Ursachen verbunden. Das trennt sie von den paramedizinischen Richtungen und gilt gerade auch bei seelischen Störungen. Es geht hier darum, wie in der leiblichen und seelischen Entwicklung in Interdependenz mit der Umwelt seelische Krankheiten beim Menschen entstehen können. Wenn Psychotherapie nicht in Bereiche der Alternativmedizin (Akupunktur, Homöopathie etc.) geraten will, muss sie ihre Behandlungsziele und Wirkfaktoren stringent mit dem gegenwärtigen Wissensstand über die Krankheitsursachen verbinden. Dabei ist sie auf die Aussagen weiterer Gebiete angewiesen und muss, über den eigenen Tellerrand hinausschauend, die modernen biologischen, psychologischen und medizinischen Befunde zur Kenntnis nehmen, besonders die Aussagen der synthetischen Evolutionstheorie wie der verhaltensgenetischen Entwicklungspsychologie. Was sind die ursächlichen Bedingungen für die Formen ihres Auftretens, was kommt aus dem Menschen und was sind die Umweltbedingungen dabei, wann und wie kommen diese zusammen? Es sind Fragen, die nicht länger auf intuitiv erworbenes und einfühlendes Wissen gegründet werden können, sondern an einen Wissensstand in den Lebenswissenschaften gebunden sind. In den letzten Jahrzehnten wurden hier Beobachtungen gesammelt und Aussagen gemacht, die nicht langer übergangen werden können. Eine sich in ihren Schulen isolierende Psychotherapie ist nicht lebensfähig. Psychotherapie wirkt in der körperlichen und seelischen Entwicklung des Menschen in seiner sozialen und kulturellen Umwelt und muss sich im Denken und Handeln interdisziplinär orientieren.

Vor 50 Jahren stellte ein Psychologe ironisch fest, Psychotherapie behandle »unspezifische Fälle mit einer undefinierten Methode und unvorhersehbaren Erfolgen«, für ihre Methode sei dabei »ein striktes Training erforderlich«. Ebenso kritisch, aber nützlicher ist, was viel später Peter Propping schrieb, ein Psychiater und hu­mangenetischer Wissenschaftler, der 1989 die Forschungsstrategien verschiedener Gebiete der Psychiatrie charakterisierte: Psychothera­pie erfreue sich bei vielen Menschen besonderer Attraktivität; man müsse hier aber berücksichtigen, dass »die in psychotherapeuti­schen Verfahren wirksamen Abläufe nahezu unverstanden, schwer objektivierbar, kaum verallgemeinerungsfähig und deshalb schwer vorhersagbar sind«. Die Psychotherapie befinde sich noch im Suchstadium, es stehe ihr aber eine große Zukunft bevor, wenn es gelinge, genetische feste Daten am kranken Menschen zu fassen (z.B. molekulargenetische Marker, die für die Hirnfunktionen Bedeutung haben) und diese Erkenntnisse über psychische Unter­schiede zwischen den Menschen in der Psychotherapie zu berück­sichtigen.

Psychotherapeuten können nicht oft genug auf körperliche Grundlagen auch des Seelischen im Menschen hingewiesen werden. Die neuen Befunde auf den genetischen und molekularen Ebenen sowie die jetzt sichtbar zu machenden Erregungsmuster im Gehirn beim Erleben und Handeln in der Welt, müssen gesichtet und re­flektiert werden. Psychotherapeuten neigen dazu, über das, was sie im Seelischen entdecken, den Körper in seiner biologischen Ord­nung grundlegend zu verkennen. Er wird etwa als durch frühkindli­che oder vorgeburtliche seelische Einflüsse ihrer Mütter geprägt beschrieben, ohne nach empirischen Grundlagen und dem evolu­tionären Nutzen solcher Einwirkungen zu fragen. Aber zu Proppings Empfehlung ist festzustellen, dass wir nicht warten können, bis Genkarten erstellt und die betroffenen genetischen Marker mit den molekularen Ablauten chemisch geklärt sind, um zu relevanten psychologischen Hilfen zu kommen. Es gibt sicher, so wie bei Psy­chosen auch, bestimmte seelische Entwicklungen, bei deren Be­handlung genetisches und molekulares Wissen – zusammen mit dann entwickelten Medikamenten – die psychosozialen Therapien wesentlich bereichern kann…. …

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Ein Pionier auf dem Gebiet der Neurosenlehre und Psychosomatischen Medizin legt mit diesem Buch sein Lebenswerk vor, das eine fast 50-jährige ärztliche und psychotherapeutische Praxis reflektiert. Dabei gelingt es Walter Bräutigam, eine Brücke zu schlagen zwischen den Anfängen psychoanalytischer Erklärungsversuche psychischer Störungen und Krankheiten hin zur Bio- und Verhaltensgenetik, zur Entwicklungspsychologie und neuesten verhaltenstherapeutischen Ansätzen. Eine unentbehrliche Lektüre für alle, die mit Psychotherapie zu tun haben: Ärzte, Psychologen und auch interessierte Laien.

Seelisches Erleben ist in seinen normalen und krankhaften Entwicklungen sowohl mit einer körperlichen Dynamik wie auch mit der sozialen Lage des Menschen verbunden. In seinem Buch blickt Walter Bräutigam kritisch auf die Anfänge der Psychotherapie zurück und unterzieht psychotherapeutisches Bemühen und Neurosenlehre einer genauen Überprüfung. Er misst gewonnene Erkenntnisse an dem im Laufe des letzten Jahrhunderts gesammelten Wissensstand zur Entwicklung des Menschen, zu seiner körperlichen Natur wie zu seinem Erleben und Verhalten in der familiären, sozialen und kulturellen Umwelt. Auf diese Weise werden traditionelle Ansichten und Verfahren mit dem modernen Wissen der Lebenswissenschaften verknüpft und in einigen wesentlichen Aussagen dargestellt, die für die Psychotherapie relevant sind.

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