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Telaprevir u.a.: Neue Therapieoptionen bei Hepatitis C

Patienten mit chronischer Hepatitis C (Genotyp 1) steht seit ca. einem Jahr eine neue Therapieoption mit signifikant besseren Heilungschancen als unter der bisherigen Standardtherapie, Peginterferon und Ribavirin, zur Verfügung. Telaprevir ist eine der neuen direkt wirkenden antiviralen Substanzen (DAA – Direct Acting Antivirals), die mit ihrer spezifischen Wirkweise einen neuen Meilenstein in der Hepatitis C-Therapie darstellen. Viele Patienten erhalten so auch die Chance, die gesamte medikamentöse Therapiedauer auf die Hälfte zu reduzieren…

ots – Janssen – Telaprevir ist in Kombination mit Peginterferon alfa und Ribavirin (PR) zur Behandlung der chronischen Hepatitis C vom Genotyp 1 bei erwachsenen Patienten mit kompensierter Lebererkrankung (einschließlich Zirrhose) indiziert. HCV Genotyp 1 tritt in Europa am häufigsten auf und ist am schwierigsten zu behandeln2. Sowohl nicht vorbehandelte als auch bereits erfolglos vorbehandelte Patienten erhalten mit dieser Dreifach- bzw. Triple-Therapie eine neue und signifikant größere Chance auf Heilung als mit der bisherigen Standardtherapie PR.1 Der Wirkstoff blockiert gezielt die HCV-Protease und hemmt damit die Replikation des Hepatitis C-Virus (HCV).

Basis für die Zulassung von Incivo® waren die drei groß angelegten Phase III-Studien ADVANCE3, REALIZE4 und ILLUMINATE5, die knapp 1.300 naive und vorbehandelte Patienten einschlossen. ADVANCE und REALIZE waren randomisierte, doppel-verblindete, Placebo (Pbo) kontrollierte Studie, die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Telaprevir-basierten Triple-Therapie mit der bisherigen Standardtherapie (Pbo/PR) evaluiert haben. ILLUMINATE war eine unverblindete randomisierte Studie zum Nachweis, dass eine 24-wöchige Telaprevir-basierte Therapie bei therapienaiven Patienten mit eRVR (HCV-RNA in Woche 4 und 12 nicht nachweisbar) einer 48-wöchigen Therapie nicht unterlegen war.

In den Studien zeigte sich die Telaprevir-basierte Triple-Therapie der Vergleichstherapie mit PR signifikant überlegen. 79% der therapienaiven Patienten erzielten ein anhaltendes virologisches Therapieansprechen (SVR), das einer Heilung gleichgesetzt werden kann6 (46% bei Pbo/PR) (p<0,0001). 58% der naiven Patienten konnten die medikamentöse Therapie auf 24 statt 48 Wochen verkürzen.1 Vorbehandelte Patienten, unterteilt nach Relapsern, partiellen Respondern und Null-Respondern, erreichten in der Zulassungsstudie SVR-Raten von 84, 61 bzw. 31% – unter Pbo/PR waren es 22, 15 bzw. 5% (p<0,0001). Fast zwei Drittel (65%) der Patienten, die in der Vortherapie einen Relapse erlitten, erzielten ein eRVR. Die Therapie mit Telaprevir ist als einzige Proteasehemmer-basierte Behandlung dafür zugelassen, die Gesamtbehandlungszeit auch bei Relapsern mit eRVR auf 24 Wochen zu verkürzen.1

Klares Therapieregime – Dauer nach Response

Alle Patienten nehmen in den ersten zwölf Wochen der Therapie 750 mg Telaprevir oral (zwei Tabletten à 375 mg) alle acht Stunden mit Wasser und einer Mahlzeit ein. Zusätzlich wird Peginterferon alfa einmal wöchentlich subkutan injiziert. Dazu erhalten Patienten zweimal täglich Ribavirin oral in einer gewichtsabhängigen Dosierung. Ab Woche 13 wird die Therapie ohne die Gabe von Telaprevir fortgesetzt – je nach virologischem Therapieansprechen und/oder Vorbehandlungsstatus des jeweiligen Patienten weitere zwölf oder 36 Wochen mit PR.

Ist bei nicht vorbehandelten Patienten und früheren Relapsern in Woche 4 und 12 der Triple-Therapie keine HCV-RNA nachweisbar (eRVR – extended Rapid Virological Response), erfolgt die Fortbehandlung mit PR für 12 Wochen. Die Therapie kann somit bei diesen Patienten auf insgesamt 24 Wochen verkürzt werden. Ohne eRVR erhalten die Patienten die Weiterbehandlung für 36 Wochen; die gesamte Therapiezeit beträgt dann 48 Wochen. Bei partiellen Respondern, Null-Respondern und Patienten mit Zirrhose beträgt die Gesamtbehandlungsdauer immer 48 Wochen.

Die häufigsten unerwünschten Ereignisse im Rahmen der klinischen Studien waren bei Telaprevir-basierter Triple-Therapie Hautausschlag, Anämie, Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen, grippeähnliche Symptome, Fieber, anorektale Beschwerden und Durchfall. Die Mehrzahl dieser unerwünschten Ereignisse war leicht bis mittelschwer ausgeprägt. Die Abbruchrate wegen unerwünschter Ereignisse betrug 8% (Pbo/PR 4%).

Über die ADVANCE-Studie1

ADVANCE war eine dreiarmige, doppel-blinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Phase-III-Studie mit 1.088 behandlungsnaiven, chronisch mit Hepatitis C Genotyp 1 infizierten Patienten. Hauptendpunkt der Studie war das Erreichen einer SVR, bei der auch sechs Monate nach Therapieende keine HCV-RNA mehr nachweisbar ist.

Die Patienten erhielten randomisiert für acht (T8) oder zwölf (T12) Wochen 750 mg Telaprevir oral alle acht Stunden (q8h), eine Injektion von 180 µg Peginterferon-alfa-2a (PEG) einmal wöchentlich und eine tägliche gewichtsbasierte orale Dosis von 1.000 oder 1.200 mg Ribavirin (RBV). Nach dem Telaprevir-basierten Behandlungsregime erhielten Patienten bis zum Ende der Woche 24 oder 36 PR als Folgetherapie. Die Therapiedauer beruhte auf ihrem Ansprechen auf die Behandlung nach vier beziehungsweise zwölf Wochen. Die Kontrollgruppe wurde mit Placebo (Pbo) und PR therapiert.

Ergebnisse aus der ADVANCE-Studie zeigten, dass ein signifikant größerer Anteil der vorher unbehandelten Patienten mit HCV Genotyp 1 eine SVR erzielte (79 % bei T12) als Patienten, die mit PR allein behandelt wurden (46 %, p<0,001). Bei Patienten, deren HCV- RNA nach vier und zwölf Wochen nicht nachweisbar war (58 % der gesamten Studienpopulation), wurde die Behandlung auf insgesamt 24 Wochen verkürzt.

Über die REALIZE-Studie3

REALIZE war eine randomisierte, doppelt-verblindete, placebokontrollierte klinische Phase III-Studie, bei der die Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von Telaprevir bei 662 Patienten mit chronischer Genotyp 1 HCV-Infektion, deren vorausgegangene Behandlung mit pegyliertem Interferon und Ribavirin fehlgeschlagen ist, verglichen wurde. Es wurde differenziert nach Patienten, die in der früheren Therapie einen Rückfall erlitten (Relapser), Patienten, die ein partielles Ansprechen erzielten (partielle Responder) und Null-Responder. Das primäre Ziel war, die überlegene Wirksamkeit der Telaprevir-basierten Behandlung im Vergleich zur PR-Therapie nachzuweisen. Zu den sekundären Zielen gehörte die Evaluierung der Wirksamkeit einer Lead-in-Phase sowie die Differenzierung nach den verschiedenen Patiententypen.

In beiden Telaprevir-Regimen (T12/PR48 und Lead-in-T12/PR48) erhielten die Patienten für zwölf Wochen alle acht Stunden 750 mg Telaprevir sowie über 48 Wochen PR. Ein Studienarm bekam vor der Telaprevir-Therapie eine vierwöchige Lead-in-Therapie mit PR. PEG wurde als Injektion unter die Haut in einer Dosierung von 180 µg einmal wöchentlich appliziert. RBV wurde oral in einer Dosierung von entweder 1.000 oder 1.200 mg (abhängig vom Körpergewicht) zweimal pro Tag für 48 Wochen verabreicht. Die Kontrollgruppe wurde mit Pbo/PR therapiert.

Die SVR-Rate in der T12/PR48-Gruppe (N=266) lag für frühere Relapser bei 83% (p<0,001) und für vorherige Null-Responder bei 31% (p<0,001). In der Lead-in-Gruppe (N=264) lagen die SVR-Raten bei 88% (Relapser) bzw. 33% (Null-Responder). In der Kontrollgruppe (N=132) erreichten 24% der früheren Relapser und 5% der vorherigen Null-Responder eine SVR. Von den Patienten, die in der Vortherapie ein partielles Therapieansprechen gezeigt haben, erzielten 61% (T12 ohne Lead in) bzw. 54% (T12 mit Lead in) eine SVR. In der Kontrollgruppe waren es 15%.

Über die ILLUMINATE-Studie4

ILLUMINATE war eine unverblindete, randomisierte (1:1) Nichtunterlegenheitsstudie der Phase III mit 540 behandlungsnaiven, chronisch mit HCV Genotyp 1 infizierten Patienten. Primärer Endpunkt der Studie war, die Nichtunterlegenheit einer 24-wöchigen im Vergleich zu einer 48-wöchigen Telaprevir-basierten Therapie bei Patienten mit eRVR (HCV-RNA in Woche 4 und 12 nicht nachweisbar) nachzuweisen.

Die Patienten erhielten 12 Wochen lang Telaprevir in Kombination mit Peginterferon alfa und Ribavirin. Das virologische Ansprechen wurde in Woche 4 und Woche 12 ermittelt. Patienten, die ein eRVR erreichten (60%, n=322), wurden für den weiteren Erhalt von PR für 12 oder 36 Wochen (Gesamtbehandlungsdauer 24 bzw. 48 Wochen) randomisiert. Patienten, die kein eRVR erreichten (n=118), erhielten weitere 36 Wochen PR (Gesamtbehandlungsdauer 48 Wochen). Bei 100 Patienten war die Behandlung vor der Randomisierung beendet worden.

Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass ein 24-wöchiges Telaprevir-basiertes Behandlungsschema einem 48-wöchigem Telaprevir-basierten Schema bei Patienten, die ein eRVR erreichten, nicht unterlegen war. Die Mehrzahl der Patienten in der Studie (65 %) erreichte ein eRVR unter einem Telaprevir-basierten Therapieregime.

Quellen:

1. Fachinformation INCIVO®, Stand 09/2011
2. Esteban J. I. et al. The changing epidemiology of hepatitis C
   virus infection in Europe. Journal of Hepatology
   2008;48:148-162Centres for Disease Control and Prevention.
   Hepatitis C FAQs. [cited 2009 Dec 17] Available from:
   http://www.cdc.gov/hepatitis/C/cFAQ.htm#transmission.
3. Jacobson, Ira M. Telaprevir for Previously Untreated Hepatitis C
   Virus Infection. N Engl J Med. 2011; 364; 25.
4. Zeuzem, Stefan MD. Telaprevir for Retreatment of HCV Infection. N
   Engl J Med. 2011; 364; 25.
5. Sherman et al.  Duration of Initial Telaprevir Treatment for HCV
   Infection :A phase 3 study of treatment duration, N Engl J Med.
   2011;365:1014-24.
6. McGreal N, Jensen DM. Sustained viral response after
   interferon-based therapy in chronic hepatitis C: more evidence to
   support a life-long cure. Liver Int. 2009; 29(4): 481-482.
Ansprechrate
IL28B-Genotypisierung
Molekularbiologischer Test erlaubt Abschätzung des Hepatitis C-Therapie-Erfolges

Responder Allel homozygot 55 – 90 %
Responder Allel heterozygot 20 – 40 %
Non-Responder Allel homozygot 0 – 35 %

4 comments to Telaprevir u.a.: Neue Therapieoptionen bei Hepatitis C

  • IL28B-Genotypisierung
    Neuer molekularbiologischer Test erlaubt die Abschätzung des Hepatitis C-Therapie-Erfolges

    Der Erfolg einer HCV-Therapie ist abhängig von viralen, epidemiologischen und klinischen Faktoren. 2010 wurde in den Fachjournalen Nature und Nature Genetics in mehreren Studien ein neuer genetischer Marker publiziert, der ebenfalls nachweislich einen Einfluss auf die Viruselimination und das Therapie-ansprechen bei HCV-infizierten Patienten hat. Dabei handelt es sich um einen C/T-Polymorphismus (rs12979860) auf Chromosom 19, der etwa 3- Kilo-Basenpaare vor dem Interleukin 28B-Gen liegt. Dieses Gen kodiert für Lambda-Interferone die eine antivirale Wirkung haben. Daher wird der Einsatz von Lambda-Interferonen in der HCV-Therapie diskutiert.
    HCV-Patienten mit dem IL28B-Genotyp C/C haben ein signifikant höheres dauerhaftes Ansprechen (SVR, sustained virological response) auf eine Interferon-α-plus Ribavirin-Therapie als Patienten, die auf diesem Lokus ein T-Allel tragen. Dieser Zusammenhang wurde vor allem für Patienten beobachtet, die mit dem HCV-Genotyp 1 infiziert waren. 

    IL28B-Genotyp rs 12979860
    dauerhaftes Ansprechen einer antiviralen Therapie
    spontane HCV-Ausheilung

    C / C
    ca. 55 – 80 %
    ca. 53 %

    C / T
    ca. 20 – 40 %
    ca. 30 %

    T / T
    ca. 20 – 35 %
    ca. 28 %

    Es zeigte sich zudem, dass HCV-Patienten mit dem Genotyp C/C im Vergleich zu Patienten mit dem T/T-Genotyp eine doppelt so hohe spontane Ausheilungsrate aufwiesen. Diese Assoziation war sowohl in der europäischen als auch in der afroamerikanischen Bevölkerung nachweisbar. Die unterschiedliche Prävalenz des C/C-Genotyps erklärt nun auch zum Teil die verschiedenen Prognosen der HCV-Infektion in diesen Populationen: nur 25% der Menschen afroamerikanischen Herkunft sind C/C-Träger, was die geringeren Therapieerfolge erklärt.
    Europäer (ca. 68 % C/C-Träger), vor allem aber Ostasiaten (ca. 90 % C/C-Träger) haben eine wesentlich höhere Chance, die Viren durch eine 48-wöchige Therapie zu eliminieren oder gar die Infektion spontan auszuheilen. Gegenstand aktueller Untersuchungen ist, ob der Polymorphismus über die Regulation von Lambda-Interferonen auch die Immunantwort anderer Virusinfektionen beeinflusst. 

    Die Bestimmung des IL28B-Genotyps erleichtert eine individualisierte Therapiestrategie und beeinflusst die Indikationsstellung einer Wiederholungstherapie bei HCV-Infektionen. 

    Literatur:
    Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatmentinduced viral clearance. Nature 461(7262):399-4015.

  • Ende JUni fing ich mit einer Vierfachtherapie gegen Hepatitis an: Silibinin Infusion, Trelaprevier Tabletten, Pegasys Interferun s.c. und Ribaverin Tabletten.

    zwei kleine Auszüge:
    ← 17. Erste Spritze19. Funkstille 1 →
    18. Himmel und Hölle
    Veröffentlicht am 26. Juni 2012
    Alles was mir an Nebenwirkungen angekündigt wurde, ist eingetroffen. In den ersten beiden Stunden war es erträglich und ich war innerlich im Frieden. Dann aber ging es los. Dauernd musste ich auf das WC. Fast als hätte ich ein Abführmittel genommen. Von den vielen Toilettengängen ist die Haut entzündet und brennt.

    Dann fühlte ich mich sehr sehr unwohl. Mit dem Frieden war es vorbei. Ich dachte an all die Menschen, die in solch einer Situation stecken und nicht entfliehen können. Ich dachte an die Gefolternden, die keine Hoffnung haben wie ich, das sie frei kommen.

    Dann setzte die Nebenwirkung des Interferon ein. Starke Anfälle von Schüttelfrost warfen mich im Bett hin und her. Sehr heftig fror und zitterte ich. Ich wünschte mich weit weg. Es ist schrecklich in so einer Situation gefangen zu sein, aus der man nicht entfliehen kann. Dazu bekam ich Fieber mit Gliederschmerzen und Kopfschmerzen.
    Die Ärzte gaben nochmals 1g Paracetamol.

    Gegen 13:00 wurde es mir übel. Gerade noch konnte ich das WC erreichen, sonst hätte ich alles voll gemacht. Die Schwester kam und hat alles liebevoll wieder in Ordnung gebracht.

    Meine psychische Stimmung war am Nullpunkt und ich war völlig geschwächt. Um 17:00 war die Infusion durchgelaufen und ich bekam noch eine Salzlösung wegen den Nieren. Am Abend war ich froh, diese erst Etappe überstanden zu haben. Aber morgen geht es ja weiter.

    Wie immer haben mich die Telefonanrufe der Familie aufgerichtet.

    40. Mittwoch: N E G A T I V
    Veröffentlicht am 19. Juli 2012
    Wie schön ist das Wort “negativ” in der Sprache der Medizin.
    In meinen Ohren klingt es wie Musik.
    Negativ heißt, es konnten keine Viren mehr nachgewiesen werden.
    In meinem Fall hat die Virenbestimmung vom Montag das Ergebnis “negativ”, d. h. der Virus liegt unter der Nachweisgrenze. Es sind sicher noch Viren vorhanden, aber man kann sie nicht mehr nachweisen.

    16.07.2012 negativ aktuell keine Viren nachzuweisen
    14.07.2012 <43 IE/ml Samstag, Viren sind an der Nachweisgrenze
    09.07.2012 24 IU/ml nach Legalontherapie
    04.07.2012 149 IU/ml Zwischenstand Legalontherapie
    25.06.2012 1.600.000 IU/ml Therapiebeginn

    Dies ist für mich echt ein Wunder. Nach drei Wochen Therapie solch ein gutes Ergebnis zu haben.

  • 40. Mittwoch: N E G A T I V
    Veröffentlicht am 19. Juli 2012
    Wie schön ist das Wort “negativ” in der Sprache der Medizin.
    In meinen Ohren klingt es wie Musik.
    Negativ heißt, es konnten keine Viren mehr nachgewiesen werden.
    In meinem Fall hat die Virenbestimmung vom Montag das Ergebnis “negativ”, d. h. der Virus liegt unter der Nachweisgrenze. Es sind sicher noch Viren vorhanden, aber man kann sie nicht mehr nachweisen.

    16.07.2012 negativ aktuell keine Viren nachzuweisen
    14.07.2012 <43 IE/ml Samstag, Viren sind an der Nachweisgrenze
    09.07.2012 24 IU/ml nach Legalontherapie
    04.07.2012 149 IU/ml Zwischenstand Legalontherapie
    25.06.2012 1.600.000 IU/ml Therapiebeginn

    Dies ist für mich echt ein Wunder. Nach drei Wochen Therapie solch ein gutes Ergebnis zu haben.

  • Ihr Blog „meineheilung.wordpress.com“ ist sehr interessant.
    Vielen Dank und viel Erfolg!