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Psychodynamik der Sucht

Unter Sucht wird im Allgemeinen ein krankhaftes Verlangen verstanden, ein unwiderstehlicher Drang, sich trotz schädlicher Folgen und abweichend von der soziokulturellen Norm eine Substanz einzuführen oder eine bestimmte Handlung auszuführen. Etymologisch stammt Sucht vom althochdeutschen suht und mittel- hochdeutschen siech ab und meinte ursprünglich »körperliche Krankheit«…

Psychotherapeuten und Psychoanalytiker werden immer häufiger mit Suchterkrankungen im Zusammenhang mit Depressionen oder Angststörungen konfrontiert. Auch die stationäre Behandlung von Suchtpatienten befindet sich im Umbruch und sucht nach neuen Entwicklungen und Lösungen.
Die psychoanalytische Krankheitslehre ermöglicht den Psychotherapeuten und Klinikern ein differenziertes Verständnis der psychischen Prozesse und Strukturen bei Suchterkrankungen. Der Band berücksichtigt die Trieb- undIch-Psychologie, die Selbst- und Objektbeziehungstheorie und behandelt die grundlegenden analytischen Krankheitsmodelle der Entwicklungspathologie, Konfliktpathologie und Traumatologie.

Aus der Einführung zu „Psychodynamik der Sucht: Psychoanalytische Beiträge zur Theorie„.
Klaus W. Bilitza

Abstract

Psychodynamik einer Erkrankung meint im ätiologischen psychoanalytischen Modell, das auch den derzeit geltenden Psychotherapierichtlinien psychodynamischer Psychotherapien zugrunde gelegt ist, den Zusammenhang nach der Formel: (1) Biographie, Lebensgeschichte und psychische Entwicklungsbedingungen bewirken (2) das daraus resultierende psychische Strukturniveau, welches wiederum aufgrund von (3) Misslingen der Anpassung an Lebenssituation und an Lebensleistungen (Ausbildung, Beruf, Partnerwahl, Familienbildung) zur (4) Manifestation einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung als Fehlanpassung führt, die sich (5) im Fall der Fehlanpassung durch Konsum chemischer Substanzen als Suchtentwicklung und schließlich Suchtstruktur mit ihren jeweiligen Symptomen zeigt.
Psychodynamik der Sucht beschreibt folglich Prozess und Struktur der Sucht, das heißt die dynamischen Prozesse der Suchtentstehung und die daraus entstandenen psychischen Suchtstrukturen.

Begriffe, Definitionen und Klassifikationen

Unter Sucht wird im Allgemeinen ein krankhaftes Verlangen verstanden, ein unwiderstehlicher Drang, sich trotz schädlicher Folgen und abweichend von der soziokulturellen Norm eine Substanz einzuführen oder eine bestimmte Handlung auszuführen. Etymologisch stammt Sucht vom althochdeutschen suht und mittel- hochdeutschen siech ab und meinte ursprünglich »körperliche Krankheit«. Diese Bedeutung findet sich heute noch im neuhochdeutschen »dahinsiechen«, auch in »Bleichsucht«, »Gelbsucht«, »Mondsucht«, »Schwindsucht«, »Tobsucht«, »Wassersucht«. Verknüpft mit dem Wortstamm suchen, wurde aus dem Krankhaften eine Sünde und Leidenschaft wie »Eifersucht«, »Gefallsucht«, »Habsucht«, »Herrschsucht«, »Rachsucht, »Sehnsucht«, »Streitsucht« (Duden Etymologie 2001, S. 767,828; Feuerlein u.a. 1998, S.4ff.).

Sucht galt lange Zeit im vorwissenschaftlichen Verständnis – immer seltener auch bei Fachleuten – nicht als Krankheit, sondern wurde als Kavaliersdelikt verharmlost oder als soziale Entgleisung und gewohnheitsmäßiges Fehlverhalten eines moralisch Verwerflichen verurteilt. Die WHO hatte 1965 den Begriff »Abhängigkeitserkrankung« eingeführt mit der Unterscheidung zwischen körperlicher, aufgrund von Entzugssyndrom und Toleranzentwicklung, und von psychischer Abhängigkeit, aufgrund von Drang nach der Substanz und Kontrollverlust (Feuerlein et al. 1998, S. 5). Erst 1968 wurden Abhängigkeitserkrankungen durch das Bundessozialgericht als behandlungsbedürftige Erkrankungen in Deutschland anerkannt (Lehmann 1999).

In den wissenschaftlich international gebräuchlichen Klassifikationen DSM-IV-TR (American Psychiatric Association 2000; Saß, Wittchen u.a. 2003) und ICD-10 (WHO 1993; Dilling u.a. 1999) wird »Sucht« nicht mehr verwendet und wurde durch Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (ICD-10) sowie durch Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen (DSM-IV-TR) ersetzt. Zum Vorteil einer höheren Interrater-Objektivität (1) wurde der Nachteil einer Summierung von Krankheitssymptomen ohne Aussage über den pathogenetischen Zusammenhang zwischen Symptomen und deren Ursachen in Kauf genommen. »Dagegen täuscht der ICD-10 eine Realität vor, die nur aus Symptomen und ihrer Therapie zu bestehen scheint, favorisiert also den Einsatz ausschließlich symptomatischer Therapieansätze. In der Philosophie von Kapitel V der ICD-10 ist das Symptom beziehungsweise die Störung bereits die Krankheit; in den Richtlinien [gemeint sind die Psychotherapierichtlinien, K. B.] wird dagegen eine ätiologisch fundierte Diagnostik ausdrücklich vorausgesetzt und Symptome werden von seelischer Erkrankung deutlich unterschieden […]« (Hohage 2000, S. 136). Nach den hier verwandten deskriptiv-statistischen Krankheitsmodellen wird im Gegensatz zu den pathogenetischen und psychodynamischen Krankheitsmodellen der Psychoanalyse nicht diagnostiziert, aufgrund welcher seelischer Probleme ein Patient suchtkrank wurde, sondern dass er und wie er ein Suchtmittel konsumiert und welche Störungen dadurch auftreten. Die psychiatrischen Manuale zur Klassifikation legen voneinander unterscheidbare Störungen als nosologische Einheiten fest:

  • – Störungen (als Folgen) durch schädlichen Substanzgebrauch beziehungsweise durch Substanzmissbrauch,
  • – Abhängigkeit im eigentlichen Sinne und
  • – substanzinduzierte, mehr oder weniger reversible Störungen

(vgl. Feuerlein u. a. 1998, S. 4ff; Schmidt 1999, S. 70ff.), die im Einzelnen für die verschiedenen Suchtmittel und nach einer Kategorisierung der Symptome gekennzeichnet werden (s. Tab. 1).

Wie man sieht, entgehen beide Klassifikationen der offenbar schwierigen und klinisch wenig nützliche Einteilung der Substanzen nach chemischen Gruppierungen, entweder werden die Substanzen direkt oder die gebräuchlichen einfachen Substanzklassen werden benannt.

Was spricht dafür, den Begriff Sucht dennoch weiterhin in Fachliteratur und Praxis zu verwenden? Erstens der Anspruch der psychoanalytischen Krankheitslehre, den psychodynamischen Zusammenhang von Symptom und strukturellen Ursachen einer Erkrankung zu erfassen, und zweitens die unmittelbare Evidenz zwischen Zeichen und Bezeichnetem in der Praxis, die sich wohl auch in der erwähnten etymologischen sprachlichen Herkunft begründet.

An der Frage der Entstehung der Sucht schieden und scheiden sich bis heute die Geister. Wurde früher das Suchtpotenzial einer psychotropen Substanz als wesentlicher Auslöser der Sucht gesehen, gilt heute das biopsychosoziale Modell (Feuerlein et al. 1998) in den jeweiligen Disziplinen mit entsprechender Akzentuierung der biologischen, psychischen oder sozialen Verursachungsfaktoren allgemein akzeptiert. Innerhalb der psychologischen Disziplinen unterscheiden sich die empirisch-experimentelle und die psychoanalytische Psychologie im methodologischen Grundverständnis und vor allem im wissenschaftlichen Gegenstandsbereich. Die Psychoanalyse untersucht psychische Phänomene wie Übertragung oder Abwehr, welche die empirisch-experimentelle Psychologie aufgrund ihrer unterschiedlichen Erkenntnislogik eher als Untersuchungsfehler kennt.

In diesem Zusammenhang von der Psychoanalyse zu sprechen, erscheint angesichts so unterschiedlicher psychoanalytischer Paradigmen wie Trieb- Psychologie, Ich-Psychologie, Selbstpsychologie und Objektbeziehungs- psychologie überholt, dies zeigt gerade auch die psychoanalytische Untersuchung der Sucht (Bilitza 1993, 2005; Dowling 1995; Heigl-Evers 1977; Hopper 1995; Krystal u. Raskin 1983; Lürßen 1976; Rosenfeld 1989; Rost 1987; Simmel 1948; Subkowski 2000; Wurmser 1997; Yalisove 1997). Doch alle haben die psychodynamische Seite des Suchtgeschehens zum Gegenstand. Als augenfälliges Beispiel für die Untersuchung der ausschließlich psychologischen Bedeutung einer Substanz im Verhältnis zu ihrem, in diesem Fall nicht vorhandenen, Suchtpotenzial mag eine frühe psychoanalytische Arbeit von Alexander Mitscherlich (1947) gelten, der einige ungewöhnliche Fälle von Wassertrinksucht, nämlich das suchthafte Verlangen Wasser zu trinken, untersuchte.

Tabelle 1: Suchtmittel/psychotrope Substanzen

ICD-10
WHO 1993; dt.Dilling u. a. 1999
DSM-IV-TR
AFA 2000; dt. Saß, Wittchen u. a. 2003
Alkohol Alkohol
Opioide/Opiate Amphetamine
Cannaboide Cannabis
Sedativa, Hypnotika Halluzinogene
Kokain Inhalantien
Andere Stimulantien (außer Koffein) Koffein
Halluzinogene Kokain
Tabak Nikotin
Flüchtige Lösungsmittel Opiate
Multipler Substanzgebrauch und Konsum Phencyclidine
anderer psychotroper Substanzen Sedativa, Hypnotika oder Anxiolytika
Multiple Substanzen

Psychodynamik einer Erkrankung meint im ätiologischen psychoanalytischen Modell, das auch den derzeit geltenden Psychotherapierichtlinien psychodynamischer Psychotherapien zugrunde gelegt ist, den Zusammenhang nach der Formel: (1) Biographie, Lebensgeschichte und psychische Entwicklungsbedingungen bewirken (2) das daraus resultierende psychi- sche Strukturniveau, das nach dem Entwicklungsstand von Trieb, Ich und Über-Ich bestimmt wird und welches wiederum aufgrund von (3) Misslin- gen der Anpassung an Lebenssituation und an Lebensleistungen (Ausbil- dung, Beruf, Partnerwahl, Familienbildung) somit einem Versagen an der Realität zur (4) Manifestation einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung als Fehlanpassung führt, die sich (5) im Falle der Fehlanpas- sung durch Konsum chemischer Substanzen als Suchtentwicklung und schließlich Suchtstruktur mit ihren jeweiligen Symptomen zeigt (Hohage 2000, S. 86ff.; Rudolf 2000, S. 354ff.; Wöller u. Kruse 2001, S. 25). Psycho- dynamik der Sucht beschreibt folglich Prozess und Struktur der Sucht, das heißt die dynamischen Prozesse der Suchtentstehung und die daraus ent- standenen psychischen Suchtstrukturen (s. Abb. 1).

Sucht: Ein Tabu in der Psychoanalyse?

Vor der therapeutischen Herausforderung schwerer Neurosen, Persönlichkeitsstörungen und Psychosen schrecken Psychoanalytiker heutzutage nicht zurück, warum behandeln diese aber nur selten Suchterkrankungen, wie die Praxisstudie Analytische Langzeittherapie (Rudolf u. a. 2004) und die für 2.900 Psychoanalytiker repräsentative DGPT2-Therapeutenerhebung (Stehle 2004, S. 501) belegen? Danach wurden lediglich 1,1 % der behandelten Patienten als suchtkrank eingestuft; im Vergleich dazu wurden bei 6,6 % der Patienten Essstörungen, bei 31,1 % Persönlichkeitsstörungen und bei 1,1 % Psychosen angegeben. Nach dem Bundes-Gesundheitssurvey 1998 werden im Durchschnitt lediglich 29 % aller an Substanzstörungen Erkrankten überhaupt behandelt (Wittchen u. Jacobi 2002, S. 11).

Dies steht in einem deutlichen Gegensatz zu den epidemiologischen Daten von ca. 5, 6 Millionen Suchterkrankten in Deutschland, wonach Sucht wohl als eine der häufigsten psychischen Erkrankungen gelten muss. Nach den 2003 veröffentlichten Zahlen der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen wiesen in der Bundesrepublik 7,8 Millionen (16 % der Gesamtbevölkerung) einen riskanten Umgang mit Alkohol auf. Davon gelten 1,5 Millionen (3 % der Gesamtbevölkerung) als alkoholabhängig und 2,4 Millionen (ca. 5%) als behandlungsbedürftig aufgrund von missbräuchlichem Konsum. Zudem waren 1,4 Millionen von psychotropen Medikamenten abhängig, Benzodiazepine (Schlafmittel und Tranquilizer) stehen hier mit 1,1 Millionen an der Spitze. Rund 290.000 Menschen waren abhängig von illegalen Drogen, unter denen die Statistiken über 1.800 drogenbedingte und im Vergleich dazu 42.000 alkoholbedingte Todesfälle jährlich verzeichneten (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen: 2003, S. 9,14).

Legen diesen Zahlen also die Schlussfolgerung nahe, dass Psychoanalytiker ebenso wie niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten sich als nicht zuständig für die dringend erforderliche Suchtbehandlung sehen, und möglicherweise aus der Überzeugung, Sucht sei eine Kontraindikation für alle analytisch orientierten Psychotherapiemethoden? Die Beschäftigung mit diesen Fragen führt zu der nicht unbegründeten Vermutung, Sucht sei wohl vom Anbeginn der Psychoanalyse als wissenschaftliches Thema gemieden worden. Ist Sucht ein Tabu in der Psychoanalyse?… … Fortsetzung im Buch…

Dort außerdem:

  • Bernd Nitzschke über Sigmund Freud, Kokain und die Anfänge der Psychoanalyse
  • Peter Subkowski über Störungen der Trieborganisation in Suchtentwicklungen und über Zusammenhänge von Perversion und Suchtentwicklung
  • Karl König über Störungen der affektiven Ich-Funktionen und in der frühen Triangulierung und in der ödipalen Triade
  • Andreas Daily schreibt über die Störung der Selbstfürsorge bei Süchtigen und süchtigem Verhalten
  • Mit dem suchtkranken Selbst befassen sich Mario Wernado – Selbstwertstörung und narzisstische Vulnerabilität des Suchtkranken und Wilhelm Burian – Die süchtige Phantasie und die süchtige Beziehung
  • Unter der Überschrift Trauma und Sucht folgt Andrea Möllering zur Ätiologie der Sucht als Traumafolgeerkrankung
  • Außerdem:
    Perspektiven der weiblichen Suchtentwicklung und ein psychoanalytisches Modell zur männlichen Suchtentwicklung unter Berücksichtigung von struktureller Störung und Konfliktpathologie
  • Ernst Lürßen betrachtet Dichter, Sucht und Dichtung und León Wurmser beschreibt Sucht und Mystik als antitragische Versuche.

Anm.:

  1. Gütekriterium für die Übereinstimmung der Ergebnisse in der Zuordnung von Merkmalen einer Störung zu einer definierten Kategorie unabhängig vom Beurteiler (Lienert 1969,13).
  2. Die Dcutschc Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) ist der Dachverband der Deutschen Psychoanalytikerverbände.

siehe auch:
Psychotherapie der Sucht: Psychoanalytische Beiträge zur Praxis
Vandenhoeck & Ruprecht

Die Beiträge ausgewiesener Experten vermitteln Psychotherapeuten, Psychoanalytikern und Suchtherapeuten in Ausbildung Einblicke in die Praxis der ambulanten und stationären Suchtpsychotherapie. Es geht hier um die Behandlung von Patienten mit stoffgebundenen Suchterkrankungen (z. B. Alkohol- oder Drogenabhängigkeit).
Neben den diagnostischen Ansätzen kommen vor allem die aus der neueren psychoanalytischen Krankheitslehre der Entwicklungspathologien abgeleiteten modifizierten analytischen Methoden der Suchtbehandlung zur Sprache. Besondere Berücksichtigung finden die psychoanalytisch-interaktionelle Methode, die Gruppenpsychotherapie und die psychodynamische Traumabehandlung. Die Auswirkungen dieser analytischen Verfahren auf die therapeutische Haltung und den Umgang mit dem Rückfall werden ebenfalls thematisiert.

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