Schmerz hat eine Auswirkung auf Philosophie und Sprache. Schmerz ist mittels geschriebener Sprache kaum beizukommen. In der Literatur wird er darum zu einem sogenannten »Sprachflüchtling« im Sinne Marcel Prousts (1871-1922). Was der Schmerz bewirkt, bewirkt er auch durch seine Nichtkommunizierbarkeit…
»Hört man vom Schmerz eines anderen Menschen, so mag das, was in dessen Körper geschieht, ähnlich fremd und fern erscheinen wie ein Ereignis tief irgendwo in der Erde, wie die Beben in einer unsichtbaren Geographie, die – so ungeheuerlich sie auch sein mögen -, noch keine erkennbaren Spuren auf der Erde gezogen haben …«
(Scarry 1985/1992)
Unbeschreibbare Bilder aber sind sprachlich auf Bilder angewiesen. —> Ludwig Wittgenstein spricht von »Schmerzflecken« eines Steines, mit dem jemand gesteinigt worden ist. Der Aktionist —> Joseph Beuys stellte 1979 im Guggenheim-Museum eine sinngebende Plastik vor, die eine verbundene Messerklinge zeigt:
»Hast du dir den Finger geschnitten, verbinde das Messer.«
Die Grenzen der Sprache werden sichtbar an der Schwerfälligkeit von Schmerzprotokollen, die Grenzen der Einfühlsamkeit etwa an Wittgensteins Schmerzflecken.
Moderne Schmerztherapie und Gesellschaft:
Glauben statt Medizin, Trost statt Fürsorge, Tod als Erlösung.
Wie der Schmerz als perzipiertes Phänomen abhängig von psychischen, ethnokulturellen Faktoren ist, so ist die Schmerzbehandlung ebenfalls von einem gesellschaftlichen Rahmen umgeben. Dieser gesellschaftliche Rahmen mag in Zentraleuropa geprägt sein vom Christentum, das die absolute Demut der Leidenden und das Mitleiden aller anderen predigte. Im Christentum wurde Christus selber zum Heiler und beispielsweise in der Ikonographie oft als Arzt oder Apotheker dargestellt.
Die frühen Christen nannten das Neue Testament »die Bücher des weisen Arztes«. Damit wurde der richtige Glauben zur richtigen Medizin, der Trost zur Fürsorge und der Tod zur endgültigen Heilung. In einer verbrämten und verdünnten Form sind solche Ideologisierungen in modernen Schamanenbewegungen nachzufühlen.
Die christliche Ethik beschäftigt sich mit der Frage der kognitiven Beeinflussung unter starker Morphin-medikation und seine Folgen für die seelische Vorbereitung (Ausschaltung des Faktors Leiden) auf den Tod sowie die inhärente Lebensverkürzung.
Eine andere Art »christlischer Ethik«, repräsentiert durch die Pfarrherren des schweizerischen Vereins »Exit« Kriesi und Sigg, berufen sich auf ein »Selbstbestimmungsrecht des Menschen«. Unter diesem Label haben sie im Staate Seldwyla »leidende Patienten« mit einem Barbiturattrunk aus dem Leben in den Tod befördert, darunter auch psychisch Kranke, »um deren psychische Qualen abzukürzen.« Die Verwahrlosung einer solchen »modernen« Gesellschaft, die Absenz eines flächendeckenden Hospizdienstes am Mitmenschen bringt uns damit zurück zu Bindings und Hoches totalitärer Vernichtung von »lebensunwertem« Leben.
Schmerzhafte Mutproben, bei denen der Proband keinerlei Zeichen des Schmerzes von sich geben darf, gehören zu gewissen Stammesriten. Die christliche Demut hat ethische Grundzüge: »Nimm alles Leiden demutsvoll an.« Bei den Flagellanten war zugefügter Schmerz religiöse Buße; verkappt in der Flagellomanie werden sie zur sexuellen Lust.
Die gesellschaftliche Stellung des Schmerzes beeinflusst die praktische Schmerztherapie. Jahrzehntelang war es leichter, die geburtshilfliche Schmerzklinik mit dem Zitat »in Schmerzen gebären« zu verhindern, als einen aufwendigen 24-Stunden-Dienst leidenden Frauen zur Verfügung zu stellen.
Die Schmerztherapie ist eine symptomatische Therapie und somit »sekundär«.
Schmerz ist ein Körpersignal, also »nur« ein Symptom für die »Schulmedizin« alter Schule, die recht einseitig ihre primäre Aufgabe in der kausalen Therapie einer Erkrankung gesehen hatte. Aus ähnlichen Gründen mag der Patient dem Schmerz einen Sinn attestieren, nämlich denjenigen einer notwendigen Begleiterscheinung eines Genesungs- oder Krankheitsprozesses.
Dieser überholten Schulmedizin fehlte der Sinn und eine dafür notwendige innere Überzeugung für eine symptomatische Schmerztherapie.
Der Schamane aus uralter Zeit – wiedererstanden in der Form von multiplen alternativen Formen einer sogenannten »Ganzheitsmedizin« hat rein intuitiv die Bedeutung eines »Symptoms« in seiner eigentlichen Bedeutung für den Patienten besser verstanden: Entsprechend hat das Schamanentum kurz vor Ende dieses »wissenschaftlichen« Jahrhunderts in der Praxis oft die sog. Schulmedizin überholt; in der Bekämpfung akuter, schwerster Schmerzsymptome hat es allerdings nichts Greifbares zu bieten.
Bei chronischen Schmerzen und Schmerzen terminaler Erkrankungen – im Gegensatz zu akuten Schmerzzuständen – ist in der Regel eine kausale Therapie nicht möglich oder nicht mehr relevant. Der »Kausaltherapeut« muss diese für ihn ungewöhnlich Situation erst begreifen lernen, aber: Das Fach der »palliativen« Medizin fehlt immer noch in vielen Studienplänen!
Dass »Exit«- und ähnliche pekuniäre »Euthanasie«-Organisationen im Umfeld ungenügender Palliativversorgung expandieren, ist die direkte Folge einer ungenügenden Versorgung v. a. auch des älteren, sterbenden Patienten. Im Hochentwicklungsland USA ergab eine neuere, prospektive Studie an fast 10.000, über 80 Jahre alten akut hospitalisierten sterbenden Patienten folgende erschreckende Perspektiven (Lynn et al. 1997):
- 55% der betroffenen sterbenden Patienten waren in den letzten 3 Tagen bei vollem Bewusstsein.
- Bei 25% der Patienten wurde eine künstliche Beatmung durchgeführt.
- Bei 10% der Patienten wurde eine Magensonde für künstliche Sondenernährung angelegt.
- 11% wurden reanimiert.
- 40% der Patienten litten an schweren, chronischen Schmerzzuständen.
- 80% der Patienten wiesen eine schwere Fatigue auf.
- 25% der Patienten wiesen mindestens eine mittlere Dyspnoe auf.
Die Antwort auf diese Erhebung kann durch einen Leitartikeltitel von Kathleen M. Foley vom Memorial Sloan-Kettering Cancer Center kurz und prägnant gegeben werden:
Competent care for the dying instead of physician-assisted suicide!
(Foley 1997)
Patientenrechte vs. Rechte des Patienten?
Das Phänomen Schmerz begünstigt wahrscheinlich ein inniges Verhältnis zwischen Patient und Arzt. Fühlt sich ein Arzt von der Schmerztherapie ausgeschlossen, fühlt er sich in seinen sogenannten »Patientenrechten« eingeschränkt. Dieses Verhältnis ist besonders in der privaten und damit weit weniger koordinierten Medizinbetreuung ausgeprägt.
Jeder Beteiligte fühlt sich »verpflichtet«, seine Patientenrechte zu verfolgen. Damit wird der Patient, nicht aber der Schmerz zum Objekt.
Opfer dieser Mentalität ist der Patient.
Administration, Politisierung und medizinische Versorgung
Die Verschreibungspflicht von Morphin, eine der wichtigsten und billigsten nichtinvasiven Analgesietherapieformen bei Krebserkrankungen, ist von Land zu Land verschieden. Es fällt auf, dass Länder mit bekanntem hohem Niveau der medizinischen Versorgung (Dänemark, Belgien, Holland, Schweiz, USA) vom Arzt einen minimalen administrativen Aufwand verlangen. In Italien, wo die Patienten oft sogar die Bettwäsche bestellen müssen (persönliche Erfahrung des Hrsg.), gab es noch vor Monaten ein ministeriales Verschreibungsbuch, das vom behandelnden Arzt via lokale Ärzteorganisation unterschrieben werden musste; eine ärztliche Gesundheitsbehörde beglaubigte die Notwendigkeit der Abgabe von Morphin, die zudem zeitlich auf 8 Tage beschränkt war.
In Bombay, ein in ganz Asien berühmtes Zentrum für onkologische Medizin (Tata Memorial Hospital), ist die kontrollierte ärztliche Morphinabgabe unbehindert. Bombay ist ein Referenzzentrum für den gesamten indischen Subkontinent. Die indischen Länder haben in Bezug auf Opioide eine verschiedene Politik. In einigen Staaten ist Morphin verboten (in diesen Staaten sind nur obsolete, aus dynamischen Gründen nicht einbindbar in eine »Unite de Doctrine« Opioide vom Type Agonist-Antagonisten wie Pentazocin wegen der vermeintlichen Absenz eines Missbrauchspotential erlaubt). So kommt es häufig vor, dass von weither gereiste Krebskranke die Heimreise nach der Operation oder Bestrahlung antreten müssen mit einem kleinen, schäbigen Vorratssäckchen an Morphintabletten: ihr »Nachher« ist ungewiss und voller »administrationsinduzierter Leiden« (persönliche Erfahrung des Hrsg.).
Der chronische Schmerz steht nicht mehr in einer zeitlicher Koordination mit dem Heilungsverlauf. Der chronische Schmerz hat sich so verselbständigt, dass er selber zu einer Krankheit geworden ist (Arbeiten von Leriche; Sternbach 1981). In diesem Zusammenhang spricht man auch vom »Schmerzkranken«.
– 1928 von der Porten: ein Rufer in der Wüste (s. Glossar);
– La maladie-douleur (Rene Leriche 1937; s. Buch A),
– 1974 ein Wendepunkt.
1974 wurde in Seattle die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) gegründet. Dank globaler und interdisziplinärer Kommunikation und Organisation wurde das Symptom und Problem Schmerz gesellschaftlich und fachtechnisch in aufgeschlossenen Ländern zu einer neuen medizinischen Kunst, der Algesiologie, entwickelt.
Pioniere wie Dame Cicely Saunders haben die Hospizbewegung wiederentdeckt und reanimiert und Sir Archie Cochranes einfachste Postulate, nämlich die medizinische Behandlung auf ihre wirkliche Effizienz zu prüfen, haben flankendeckend dazu beigetragen, dass in einigen Ländern der Schmerzdienst am Patienten funktioniert.
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