Experten vermissen Compliance und Vorbeugung in Schulen

(pte)  http://www.oesg.at http://www.efic.org Es liegt somit an den Betroffenen, möglichst bald den ersten Schritt des Arztbesuches zu machen und die empfohlene Therapie konsequent anzuwenden”, betont Günther Bernatzky, Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft ÖSG  , anlässlich der “European Week against Pain” .

Fünfmal teurer als Akutschmerz

Während der Akutschmerz eine körperlich sinnvolle Reaktion darstellt, gilt dies für den chronischen Schmerz – der mindestens drei Monate dauert oder nach vollständiger Heilung einer Verletzung fortbesteht – nicht. “Vielmehr verschlechtert chronischer Schmerz die Lebensqualität, behindert Freizeit, Sozialleben und Arbeit und ist auch teuer. Wird etwa unspezifischer Rückenschmerz chronisch, steigen die Kosten auf das Fünffache”, betont Wilfried Ilias, Präsident Past der ÖSG. Laut WHO verliert alleine Deutschland auf diese Weise jährlich 6,6 Mio. Arbeitsjahre. 0,9 Prozent des gesamten BIP beträgt dieser Verlust, zeigen Zahlen aus Holland.

In Österreich leiden 21 Prozent der Bevölkerung an chronischen Schmerzen, in der gesamten EU jährlich 100 Mio. Menschen. 63 Prozent davon leiden an Rückenschmerzen, 48 Prozent an Gelenkschmerzen, 30 Prozent an Genickschmerzen und 21 Prozent an Schmerzen aufgrund von Arthritis. Das Verständnis der Ärzte für die Schmerzen ist gut, sagen 80 Prozent der Patienten. Dennoch werden viele nicht angemessen behandelt, sind doch etwa 23 Prozent der österreichischen Schmerzpatienten derzeit nicht in Behandlung. Zudem dauert der Beginn der Therapie von chronischem Schmerz nach Diagnosestellung im Schnitt knapp zwei Jahre.

Mängel bei Vorbeugung und Compliance

Die wirksamste und kosteneffektivste Maßnahme ist die Prävention, betonen die beiden Spezialisten, bemängeln aber das Fehlen geeigneter Finanzierungsmodelle dafür. “Schmerz-Prophylaxe muss schon in Kindergarten und Schule beginnen, leidet doch bereits jeder vierte Schüler an Schmerzen”, so Bernatzky. Konkret bedeute Vorbeugung hier Bewegung, Körperbewusstsein, Fehlhaltungs-Vermeidung und Training einer aktiven, gesunden Lebensweise, ergänzt Ilias, wozu auch Ernährung gehört. Bei sitzender Arbeit sollte man sich mindestens einmal pro Stunde bewegen. “Dass der Körper altert, ist unumgänglich. Wie sehr er abgenützt wird, kann man aber selbst mitbestimmen”, so der Mediziner.

Je früher Diagnose und Behandlungsstart erfolgen und je verlässlicher Patienten das verschriebene Medikament in richtiger Dosis einnehmen, desto eher wird der chronische Schmerz vermieden. In der Praxis gelingt das oft nicht: Jeder vierte Patient, dem ein rezeptpflichtiges Schmerzmittel verschrieben wurde, nimmt laut EU-Daten eine zu niedrige Dosis ein, jeder Achte mit schweren Schmerzen bloß ein nicht verschreibungspflichtiges Medikament. Bernatzky macht auf pressetext-Anfrage Fehlmeinungen dafür verantwortlich. “Gängig ist der Mythos, dass Opiate süchtig machen, den Tod beschleunigen und das Immunsystem schwächen. Vielmehr schwächt jedoch die fehlende Einnahme die Abwehr und lässt die Krankheit fortschreiten, während adäquate Schmerztherapie die Lebensqualität und Aktivität erhöht.”

Mehr Blick über den Tellerrand

Der Schmerzmediziner fordert zugleich mehr multimodale Schmerztherapien, die Medikamente, Medizintechnik, physikalische Medizin, Psychotherapie und auch Komplementärmedizin kombinieren. Für Letztere müsse an der Evidenzbasis noch gefeilt werden. “Immerhin zeigen Studien, dass etwa Akupunktur nach schweren Unfällen oder Operationen den Analgetika-Bedarf senken, chronische Schmerzen lindert und auch Kreuz- und Nackenschmerzen entgegen wirkt. Positive Ergebnisse gibt es auch für aromatische Öle sowie für Musiktherapie.”

http://www.rochester.edu – pte – Im Versuch konnte dieser Effekt durch einen gängigen Wirkstoff der Krebstherapie zusätzlich verstärkt werden. Die Ergebnisse wurden in der Fachzeitschrift “Nature Neuroscience” veröffentlicht.

Jenseits von Placebo

“Akupunktur ist in der Schmerztherapie immer besser akzeptiert”, berichtet der Neurologe Alexander Meng, Vizepräsident der österreichischen Gesellschaft für Akupunktur http://www.akupunktur.at , im pressetext-Interview. “Neben dem psychischen Faktor Zuwendung und dem Placebo-Effekt treten durch die Nadelung jedoch auch schmerzlindernde Veränderungen in Hirn, Rückenmark oder Peripherie auf, die objektivierbar sind.” Bisher bekannt sei vor allem die Ausschüttung körpereigener Opiate, sogenannte Endomorphine. Die aktuellen Ergebnisse beschreiben jedoch einen noch kaum diskutierten Mechanismus.

Adenosin heißt das Molekül, auf das sich die US-Forscher nun konzentrierten. Bisher weiß man, dass diese natürliche Verbindung den Blutdruck durch eine Blutgefäß-Weitung sinken lässt und die Herzfrequenz verringert. Zudem fördert es Schlaf, hemmt Entzündungen und verhindert Nervensignale, die etwa bei einer Hautverletzung aktiv werden und Schmerz auslösen. Nun konnte gezeigt werden, dass die Substanz auch in jenen tieferen Hautschichten aktiv ist, in die Akupunkturnadeln eindringen.

Nadeln lindern Pfotenschmerz

Getestet wurde dies an Mäusen mit einer schmerzenden Pfote. Die Forscher um Jürgen B. Schnermann und Maiken Nedergaard behandelten die Tiere 30 Minuten lang mit Akupunktur, genau wie beim Menschen mit regelmäßiger Drehung der Nadeln. Unmittelbar danach konnte eine lokale Erhöhung des Adenosin-Niveaus im Gewebe auf das 24-fache festgestellt werden und Verhaltenstests zeigten, dass die Mäuse um zwei Drittel weniger Schmerz litten. Die Linderung trat auch dann ein, wenn Adenosin ohne Nadelstiche aktiviert wurde.

Weitere Erkenntnisse zu Adenosin lieferten Vergleichstests mit sogenannten Knock-out-Mäusen, denen das Gen für einen Rezeptor namens A1 aus dem Erbgut entfernt hatte. Bei diesen Tieren hatte die Therapie keine Wirkung – was die Forscher darauf schließen ließ, dass Adenosin erst durch die Bindung an diesen Rezeptor Schmerzen lindert. Zudem gelang es, durch Antibiotika den Effekt der Akupunktur auf das Dreifache zu verlängern. Zum Einsatz kam der Adenosin-Abbauhemmer “Deoxycoformycin”, ein in der Leukämiebehandlung eingesetzter Antimetabolit.

Brücke zwischen Ost und West

Meng begrüßt die Forschung als Annäherung zwischen östlicher und westlicher Medizin. “Die östliche Medizin arbeitet ständig außen am Körper, hat jedoch noch nie in diesen hineingesehen, wie dies im Westen gängige Praxis ist. Wenn die moderne Medizin diese Blackbox öffnet, ist das eine tolle Sache, von der sie auch selbst bereichert wird. Denn die Suche, warum sich etwas bei Nadelstimulation tut, bringt auch sie auf neue Fragestellungen und Mechanismen.”

Dass Mäuse mit dem fehlenden Rezeptor nicht auf Akupunktur reagierten, sieht Meng als Hinweis auf die unterschiedliche Reaktion von Patienten auf Akupunktur. “Nicht bei allen kann die Methode ihre Wirkung entfalten. Mangelzustände oder Defekte können dies etwa verhindern, wobei Adenosin nur einer der möglichen Aspekte sein dürfte.”

Originalartikel

Verschränkte Arme lindern Schmerzen
Änderung im Körperschema verwirrt Gehirn und macht es langsamer

Verschränkte Arme: Schmerz lässt nach

pte – “Der Thalamus reagiert verblüffenderweise schon auf kleine Änderungen des Körperschemas”, so der Kommentar von Thomas Tölle von der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes gegenüber pressetext. Die Studie wurde in der Fachzeitschrift “Pain” veröffentlicht.

Vertauschte Karten

Die englischen Forscher um Giandomenico Iannetti verabreichten Versuchspersonen per Laser einen vier Millisekunden dauernden Schmerz auf die Handfläche. Bei einem Testdurchgang sollten sie die Arme offen lassen, dann diese vor der Körpermitte verschränken. Stets war bei verschränkten Armen der Reiz weniger unangenehm, egal ob die Schmerzintensität per Fragebogen abgefragt oder durch ein EEG-Gerät im Gehirn gemessen wurde. “Vielleicht sollten wir Schmerz künftig nicht nur wegreiben, sondern auch die Arme verschränken”, so Iannetti.

Für den rechten und den linken Bereich des Körpers besitzt unser Gehirn zwei Karten, so die Erklärung der Forscher, wobei jedem Bereich eine Hand zugeordnet wird. “Im Alltag verbinden sich beide Karten und können starke Impulse auslösen, um somit besser auf Reize zu reagieren. Verschränkt man die Arme, werden die Karten falsch verbunden und die Seitengleichheit funktioniert nicht mehr. Das bremst die Informationsverarbeitung und verringert das Schmerzgefühl”, so Studienleiter Giandomenico Iannetti.

Auch langsames Atmen hilft

Aus neurologischer Sicht muss der nur kurzfristig beobachtete Effekt erst in ein Therapiekonzept eingebaut werden, um für Schmerzpatienten von Nutzen zu sein. “Veranschaulicht wurde dennoch, wie wichtig das Körpergefühl und deren Veränderungen sind. Im Konzept des Körperschemas wird dies mit dem Entspannen, Spüren und Wahrnehmungsschulung gezielt ins Zentrum gestellt”, sagt Tölle.
Während das in der Studie beobachtete Konzept auf ergo- und physiotherapeutische Prinzipien abzielt, gibt es auch kognitive Tricks, die bei Schmerzen im Alltag ein wenig Linderung bringen können. So gilt auch das bewusst langsame Atmen als eine Methode für die kurzfristige Schmerzminderung (pressetext berichtete: http://pressetext.com/news/20100127120 ). “Auch Ablenken, Defokussieren und die Kombination des Schmerzreizes mit positiver Tönung können positive Effekte haben”, ergänzt Tölle.

Langsames Atmen lindert Schmerzen
Einfacher Trick kann kurze Erleichterung bringen

Phoenix (pte120/27.01.2010/13:55) – Wer seine Atmung kontrolliert verlangsamt, kann dadurch Schmerzen für kurze Zeit besser ertragen. Das behaupten US-Wissenschaftler um Arthur Craig vom St. Joseph’s Hospital and Medical Center, ebenfalls in der Fachzeitschrift “Pain”. Die Ergebnisse ihres Experiments stehen im Einklang mit früheren Studien, die eine veränderte Schmerzwahrnehmung in Zusammenhang mit der Atemtechnik bei Zen-Übungen oder Yoga gesehen haben.

In ihrem Versuch verabreichten die Forscher 50 Frauen, die sich freiwillig gemeldet hatten, kleine punktartige Hitzestöße auf die Handflächen, wodurch geringer bis mittlerer Schmerz ausgelöst wurde. Bei manchen Durchgängen bat man die Probandinnen, die Atemzüge pro Minute auf die Hälfte zu reduzieren. Fragte man im Anschluss nach der verspürten Intensität des Schmerzes und dessen Empfinden, so waren diese Werte bei der verlangsamten Atmung tatsächlich deutlich niedriger.

Keine Heilung für Schmerzpatienten

Keine Wirkung dürfte dieser Trick allerdings bei Schmerzpatienten haben. Die Hälfte der Versuchspersonen litt an Fibromyalgie, worunter man eine Störung der Schmerzverarbeitung im Zentralen Nervensystem (ZNS) versteht. Dieses Leiden, das besonders Frauen betrifft, ist in vielen Fällen von einer generellen Neigung zu Müdigkeit, Angst und Depressivität begleitet. Eine kurze Verbesserung des Schmerzes durch die Atmung erreichten nur die Patientinnen, deren Gemütszustand zum Zeitpunkt des Versuchs positiv war.

“Das Ergebnis dürfte darauf zurückgehen, dass die Muskulatur von Patienten mit Fibromyalgie häufig überspannt ist, was zusätzliche Schmerzen verursacht”, betont Doris Krieger von der deutschen Fibromyalgie Gesellschaft Selbsthilfe http://www.d-f-s.de gegenüber pressetext. Durch langsames Atmen sei aber die neurologische Erkrankung weder geheilt noch gelindert, da die mögliche Entspannung nur kurz andauere. “Ähnliches passiert etwa auch bei der Geburt. Sobald die Gebärende bewusst atmet und sich dadurch entspannt, lindert das die Geburtswehen ein wenig. Die Schmerzen bestehen aber weiterhin”, so Krieger.

Zen-Meditation lindert Schmerzen
Atemübungen reduzieren Schmerzempfinden auch im Alltag

Montreal/München (pte030/06.02.2009/16:00) – Wer häufig Zen-Meditation praktiziert, hat auch im Alltag ein niederes Schmerzempfinden. Das besagt eine Untersuchung an der Universität Montreal http://www.umontreal.ca , die in der aktuellen Ausgabe der Zeitschrift Psychosomatic Medicine veröffentlicht wurde. Im Unterschied zu früheren Studien, die die Wirkung bei Kranken ins Auge nahm, testeten die Forscher die Schmerzverarbeitung bei gesunden, trainierten Zen-Lehrern. Das sei laut Studienautoren ein erster Schritt, um den Einfluss der Meditation auf das Schmerzempfinden zu entschlüsseln.

Die Studie war darauf angelegt, ein möglicherweise anderes Schmerzempfinden von Menschen zu untersuchen, die häufig meditieren. 13 Zen-Lehrer, die mindestens 1.000 Stunden Meditationserfahrung besaßen, wurden mit einer gleich großen Gruppe verglichen, die keine Meditation praktizierte. Man hielt ihnen eine Heizelement an die Wade und steigerte die Temperatur bis maximal 53 Grad. Die Zen-Lehrer ertrugen höhere Temperaturen als die Vergleichsgruppe und zeigten ein um ein Sechstel niedrigeres Schmerzempfinden, das sich im Zustand der Meditation noch weiter absenkte. Grund dafür sei die Verminderung der Atemfrequenz von 15 auf 12 Züge pro Minute, die für mehr Entspannung des Körpers sorgt, vermuten die Studienautoren.

Atemtechniken sind ein wesentliches Element der Zen-Meditation und haben Folgen für den Körper. “Man versucht, besonders langsam auszuatmen”, betont Zen-Lehrer Thomas Kabierschke http://www.zenkreis.de im pressetext-Interview. “Das führt zu tieferer Atmung. Die Gedanken beruhigen sich dabei und der Blutdruck sinkt”. Während der Meditation befinde sich der Körper in gesteigerter Wachheit und Sensibilität, wodurch man auch kleine Geräusche wahrnehme. Kabierschke beobachtet auch im Alltag langfristige körperliche Verbesserungen als Folge von regelmäßiger Meditation. “Schlafqualität, Konzentrationsfähigkeit und Gelassenheit steigen und das Stressempfinden bessert sich. Mit dem Stress sinkt auch das Schmerzempfinden”, so der Meditationslehrer.

Zen-Meditation kann jedoch auch Schmerzen verursachen. “Die besondere Sitzhaltung führt häufig dazu, dass der Meditierende Schmerzen etwa im Rücken oder in den Knien deutlicher als sonst verspürt”, so Kabierschke. Die Reaktion darauf sei nicht das sofortige Aufstehen oder sich Reiben, wie es im Alltag geschieht. “Man versucht, den Schmerz zu beobachten statt ihm auszuweichen. Diese bewusste Pause erlaubt, dass sich die Einstellung zum Schmerz ändert.” Dadurch werde der Umgang mit körperlichen Grenzen eingeübt, erklärt der Münchner Zen-Lehrer.

Hanf: Körper setzt ähnliche Stoffe frei

pte – Was man aber auch schon lange weiß: Der Mensch verfügt über körpereigene Substanzen, die ähnliche pharmakologische Eigenschaften haben wie Cannabis: das Endocannabinoid. Taschler und ihren Kollegen ist es gelungen, durch das Ausschalten eines Enzyms eine Anreicherung des Endocannabinoids im Körper herzustellen. Die Substanz dämpft Schmerzempfinden, lindert Übelkeit und regt den Appetit an. Mäuse, bei denen dieses Enzym ausgeschaltet ist, können das im Körper vorkommende Endocannabinoid nicht abbauen.

Pharmaindustrie am Zug

“Deshalb reichert sich die Substanz in sämtlichen Geweben an und verursacht eine ständige Aktivierung von Rezeptoren, die unter anderem für Schmerzempfinden, Übelkeit und Appetitgefühl verantwortlich sind”, berichtet Taschler. Cannabiswirkstoffe werden in der Krebstherapie angewendet. Je mehr sich die Pharmaindustrie für die körpereigenen Substanzen interessiert, umso schneller könnten die Erkenntnisse aus Graz pharmazeutisch nutzbar gemacht werden, so die Forscherin.

Pfaster gegen chronische Schmerzen

Schmerz entsteht, wenn geschädigte oder zerstörte Zellen Schmerzstoffe freisetzen, die spezielle Andockstellen aktivieren. Hierdurch werden Impulse (Schmerzreize) ausgelöst, die über das Rückenmark zum Gehirn weitergeleitet werden. Schmerzstillende Arzneimittel (Analgetika) unterscheiden sich nach ihrer Wirkungsstärke und ihrer chemischen Zusammensetzung. Starke Schmerzen, können nur mit Morphin oder einem seiner Verwandten gelindert werden. Bei Kopf- oder Zahnschmerzen reichen so genannte schwach wirksame Analgetika.

Eines der stärksten Schmerzmittel ist Fentanyl, dessen schmerzstillende Wirkung ca. 100 Mal stärker ist als die des Morphins. Verwendet wird es in Kombination mit bestimmten Psychopharmaka in einem speziellen Narkoseverfahren. Die Patienten sind schmerzfrei, bleiben aber ansprechbar und erwachen ohne das Gefühl der zeitlichen und räumlichen Verwirrtheit.

Wegen seiner schmerzstillenden Wirkung wird Fentanyl aber auch als Wirkstoffpflaster bei starken und chronischen Schmerzen eingesetzt, insbesondere vor und nach Operationen und bei Krebspatienten. Dabei wird der Wirkstoff kontinuierlich über die Haut (transdermal) in den Blutkreislauf abgegeben, wodurch eine bessere Schmerzkontrolle erreicht werden kann. So werden Schwankungen in der Arzneimittelkonzentration vermieden.

Seit einiger Zeit stehen auch niedrig dosierte Fentanyl-Pflaster zur Verfügung. Diese werden beispielsweise zur orthopädischen Schmerztherapie bei chronischen Rückenschmerzen oder Osteoporose, bei Arthrose oder Nervenschmerzen eingesetzt. Besonders gut geeignet sind solche Pflaster auch für Patienten mit Schluckstörungen.

Fentanyl ist verschreibungspflichtig und unterliegt den Bestimmungen des Betäubungsmittelgesetzes. Fentanyl-Pflaster sind als preisgünstige Generika verfügbar. Im Jahr 2006 wurden Fentanyl-Pflaster nach Angaben von INSIGHT Health rund 19,2 Millionen Mal verordnet, davon in 61 Prozent der Fälle als Generikum. Im Januar und Februar 2007 stieg der Generikaanteil auf 75,8 Prozent an.

pte – “Das synthetisches Marihuana-Derivat gegen Schmerzen MDA19 hat deswegen keine Nebenwirkungen, weil es nur an einen spezifischen Subtyp des Cannabinoid-Rezeptors bindet”, so Mohamed Naguib vom Anderson Cancer Center an der University of Texas. “MDA19 hat das Potenzial neuropathische Schmerzen ohne Nebeneffekte im Zentralnervensystem hervorzurufen”, so der Forscher.

Für den österreichischen Mediziner Kurt Blaas, Vorstand der Arbeitsgemeinschaft “Cannabis als Medizin” ist dies ein weiteres Beispiel des immer noch existierenden Stigma gegenüber dem natürlichen Hanf als Arzneimittel. “In der Zwischenzeit gibt es einige solcher synthetisch hergestellten Monosubstanzen wie MDA19″, so Blaas gegenüber pressetext. “Eine natürliche Hanfplanze liefert hingegen zwischen 40 und 60 verschiedene Cannabinoide.”

Kontrollierte Abgabe an Patienten

“Da Cannabis in den meisten Ländern als Suchtgift verboten ist, ist es rechtlich einfach, solche synthetischen chemischen Substanzen herzustellen. Sie unterliegen nicht gesetzlichen Verboten.” Blaas ist das so häufig vorgebrachte Argument mit den Nebenwirkungen bekannt. “Bei Einhaltung der vom Mediziner verordneten Dosis ist eine Überdosis aber praktisch ausgeschlossen.” Dennoch muss die Anwendung auf alle Fälle von qualifizierten Ärzten kontrolliert werden, betont der Mediziner.

Ein weiteres Problem ortet der Mediziner auch bei der Verabreichung von den synthetischen Monosubstanzen selbst. “Sie können der natürlichen Pflanze mit ihren zahlreichen Substanzen nicht Paroli bieten”, so Blaas. Aus rechtlichen Gründen setzt man derzeit auch beim natürlichen Cannabis auf die zwei Mono-Substanzen Dronabinol und Cannabidiol, die beide aus kontrolliert angebauten Pflanzen gewonnen werden.

Klassischer Einsatz in der Schmerzmedizin

Für eine Legalisierung von Cannabis tritt Blaas nicht ein, wohl aber für eine Entkriminalisierung. “Wir wollen das natürliche Cannabis für die medizinische Anwendung fördern, denn dadurch ergibt sich eine breitere Behandlungspalette.” Der klassische Einsatz liege ganz sicher in der Schmerztherapie. In der Zwischenzeit gibt es aber eine ganze Reihe von anderen Leiden, bei denen Cannabis sich bewährt hat. “Bewiesen ist, dass Dronanbinol muskelrelaxierend, beruhigend, stimmungsaufhellend, appetitanregend, übelkeitshemmend, schmerzstillend, bronchienerweiternd und augeninnendrucksenkend wirkt”, erklärt der Arzt.

Raphael Mechoulam ist 80:
Festkolloquium für Cannabis-Forscher
In Jerusalem findet derzeit eine große internationale Konferenz anlässlich des 80. Geburtstags des Chemikers Raphael Mechoulam statt. Prof. Mechoulam gilt als Vater der Erforschung von Cannabinoiden…

Moderne Schmerzmedizin sieht auch körperliche Langzeitfolgen: Körper und Seele leiden unter Missbrauch

pte -”Wir müssen Anhaltspunkte suchen, mit denen die Gesellschaft gesund bleibt und dadurch auch Belastungen besser erträgt. Die stärkere Rücksicht auf Folgen von Misshandlung, deren Therapie und Prävention gehören hier dazu”, so der Mediziner gegenüber pressetext.

Schmerzen auch Jahre später

“Erschreckend hoch” ist laut Ilias der Anteil der Patientinnen mit chronischen Schmerzen, die schon einmal Opfer von Gewalt wurden. Konkret sei dies etwa sexueller Missbrauch, Misshandlung, emotionale Vernachlässigung, Entwertung und bei Asylwerbern oft auch Krieg. Statistisch sind etwa 35 Prozent der Frauen mit chronischen Rückenschmerzen, über 45 Prozent jener mit ständigen Gesichts- oder Kieferschmerzen sowie über 50 Prozent der Patientinnen mit chronischen Unterleibsschmerzen oder Fibromyalgie betroffen. Zum Vergleich: Insgesamt erlebt knapp jede vierte Frau im Lauf des Lebens Nötigung oder Misshandlung. Auch Männer sind von häuslicher Gewalt betroffen, allerdings viel seltener.

Wie Gewalterfahrung und chronische Schmerzen genau zusammenhängen, ist nicht ausreichend erforscht. Laut Ilias ist denkbar, dass Erwachsene bei psychosozialem Stress oder Körpergewalt frühkindliche Schmerzerinnerungen wieder ins Gedächtnis zurückholen, was zu chronischen Schmerzerkrankungen führen kann. Das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien http://www.barmherzige-brueder.at , an dem Ilias die Abteilung Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie leitet, erforscht derzeit die Verbindung zwischen Fibromyalgie und Gewalterfahrungen.

Erkennen ist heikel

Ilias fordert, dass Gewalterfahrungen von Patienten besser erkannt und stärker in der Therapie berücksichtigt werden. Dazu seien Früherkennungssysteme, Leitfäden für Gesprächsführung, Beratung und Intervention nötig, sowie mehr Zusammenarbeit von Psychologen, Psychiatern und Neurologen. “Das Helfen ist schwierig, da sich Betroffene meist aus Angst vor Folgen für sich und ihre Familie nicht mitteilen. Die verschiedenen Fachrichtungen im Spital und außerhalb müssen an einem Strang ziehen, um ein gutes Umfeld zu schaffen. Denn oft steht die Reintegration in Beruf und Sozialleben auf dem Spiel”, so der Experte.

Therapien sollten laut Ilias auch Täter mit einbeziehen, besonders wenn noch aufrechte Beziehungen von Gewalt geprägt sind. “Täter leiden oft an einer Impulsstörung, erkennen jedoch oft kaum, dass sie sich falsch verhalten haben. Solange sie ihre Krankheit nicht einsehen, kann man nicht behandeln.” Als Ziel derartiger Bemühungen sieht der Experte, dass durch Gewalt zerrüttete Familien die Chance einer Wiedergesundung erhalten. “Die Erziehung der Kinder fällt viel schwerer, wenn etwa ein Elternteil chronische Schmerzen hat, psychisch krank ist oder selbst nicht mit dem Leben fertig wird.”

Langfristige Strategien nötig

Langfristig sinnvoll seien derartige Maßnahmen auch ökonomisch. Chronische Schmerzen allgemein sind für die Gesellschaft teuer, wenngleich dies noch kaum wahrgenommen wird (pressetext berichtete: http://pressetext.com/news/101020023/ ). Auch häusliche Gewalt verursacht immense Folgekosten, etwa im Sozial-, Rechts-, Gesundheits- und Bildungssystem. “Da die Dimension der Kosten noch kaum abzuschätzen ist, investiert die Politik nicht in langfristige Lösungen”, bedauert Ilias. Den Mut habe er jedoch nicht verloren. “Ärzte können ihre Erfahrungen im Umgang mit Patienten weitergeben und damit zu dauerhaften Lösungen in Medizin und Sozialpolitik beitragen”, so der Schmerzmediziner.

Rückenschmerz: Teurer als Alzheimer oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Wien – pte – “Chronische Schmerzen sind heute ein zentrales Gesundheitsproblem. Sie sind eigenständige Erkrankungen, werden bisher jedoch meist nur als Symptome anderer Krankheiten gesehen. Deshalb sind auch seine ökonomischen Folgen noch kaum bewusst”, erklärt Hans Georg Kress, Präsident der Europäischen Schmerzgesellschaft EFIC http://www.efic.org, gegenüber pressetext.

Jeder vierte Europäer leidet heute an Schmerzen, jeder zwanzigste an starken. “Betroffen sind vor allem Muskel, Gelenke, Nacken und Rücken. Besonders im mittleren und hohem Alter behindert der Schmerz tägliche Aktivitäten wie etwa Arbeit und Freizeit”, so der Wiener Anästhesist. Problematisch sind besonders die Schmerzen, die nach ihrem akuten Auftreten nicht wieder abklingen. Zwei Drittel dieser davon gehen auf die Kappe von Problemen des Bewegungsapparates, allen voran des Kreuzschmerzes, wie englische Untersuchungen zeigen.

Immense verdeckte Kosten

Nicht nur für die Patienten, sondern auch für die gesamte Volkswirtschaft stellen Schmerzen eine ungeheure Belastung dar. Die Behandlungskosten allein für Rückenschmerzen liegen im dreistelligen Millionenbereich, die indirekten Kosten sind jedoch um ein Vielfaches höher. Dazu gehören nicht nur Fehlzeiten und Produktivitätsausfall, sondern auch etwa ineffektive Behandlungen, falsche Selbstmedikation, Nebenwirkungen, Krankenpflege und sinkende Lebensqualität.

Englischen Zahlen zufolge liegen die indirekten Kosten für Rückenschmerzen noch vor jenen für Alzheimer und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. In Deutschland schätzt man die Gesamtkosten auf 50 Mrd. Euro pro Jahr – was über zwei Prozent des BIP ausmacht. US-Daten aus dem Jahr 2000 zeigen, dass ein Patient mit Rückenschmerzen rund dreimal mehr kostet als Menschen ohne Rückenschmerzen – jährlich rund 17.000 Dollar.

Neue Ansätze erforderlich

Die Last durch Kosten und Beeinträchtigungen könnte deutlich verringert werden, wenn die Politik das Problem als solches erkennt und langfristig denkt, so das Credo der Experten. Zu den nötigen Verbesserungen zählt Kress etwa interdisziplinäre Ansätze. “Etwa Psychologen sind in der Schmerztherapie noch kaum eingebunden”, so der Mediziner. Zudem haben Innovationen am Schmerzsektor einen schweren Stand. “Die Gesundheitspolitik hält sie oft bewusst zurück, da man hier den geringsten Widerstand vermutet.”

Derartige vielversprechende Innovationen in der Schmerzmedizin gibt es für Kress mehrere. “Dazu gehört etwa das Analgetikum Tapentadol, der zugleich Agonist und selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ist, oder diverse Behandlungen der Durchbruchschmerzen wie etwa Nasensprays und Bucaltabletten mit Fentanyl. Vielerorts halten auch Reinsubstanzen aus der Cannabis-Pflanze den Einzug”, so der Experte gegenüber pressetext.

Neue Optionen bieten zudem die stochastische Resonanztherapie oder die transkranielle Magnetstimulation, und auch die Komplementärmedizin kann zahlreiche Erfolge vorweisen. Die Evidenzbasierung steht hier allerdings in vielen Bereichen noch aus.

Die Dresdner Forscher drängen daher auf eine intensivere Ausbildung von Medizinstudierenden und Ärzten.

Wissensmangel

Nach den Einsatzgebieten von Opioiden gefragt, nannten fast alle Befragten korrekt Tumorschmerzen. Nur die Hälfte konnte noch weitere Diagnosen nennen, bei denen Opioide in Frage kommen. Bis zu 13 Prozent gaben aber auch Einsatzgebiete an, bei denen Opioide von Spezialisten eindeutig abgelehnt werden, wie z.B. Kopfschmerzen. Auch bei der Dosierung mangelt es an Wissen. So würden über 40 Prozent ein schnell wirksames Medikament, das bei Bedarf gegeben wird, unterdosieren.

Nebenwirkungen werden überschätzt

Die Nebenwirkungen von Opioiden wurden häufig falsch eingeschätzt. Besonders psychische Abhängigkeit und seltene Nebenwirkungen werden überschätzt. Dies und die wenig bekannten rechtlichen Bedingungen bei der Verordnung von Betäubungsmitteln könnten Gründe dafür sein, dass Ärzte im Zweifel keine Opioide verschreiben, auch wenn das sinnvoll wäre. Andererseits kann die mangelnde Therapiekenntnis im Umgang mit Opioiden aber auch zu einem unkritischen Einsatz der Präparate mit einer Gefährdung des Patienten führen.
Die Forscher empfehlen daher eine intensivere Ausbildung von Medizinstudierenden und Fortbildung von Ärzten. Die DGSS hat gemeinsam mit anderen Fachgesellschaften allen Medizinischen Fakultäten zu diesem Zweck ein Kerncurriculum zur Verfügung gestellt, das die wichtigsten Informationen zur Schmerztherapie in 14 Stunden zusammenfasst und im Querschnittsfach des Studiums gelehrt werden kann.

Das Curriculum Schmerztherapie in der Lehre lässt sich dabei von folgenden Prinzipien leiten:

• Patienten haben ein Recht auf eine strukturierte und suffiziente Schmerztherapie,
• Schmerzdiagnostik und Schmerztherapie sind integraler Bestandteil jeden ärztlichen Handelns,
• Schmerz ist eine bio-psycho-soziale Erkrankung,
• Schmerz muß quantitativ und hinsichtlich seiner funktionalen Konsequenzen regelmäßig erfragt und dokumentiert werden,
• Schmerzmanagement benötigt eine interdisziplinäre und interprofessionelle
  Sichtweise,
• kontinuierliche Fortbildung, Überprüfung der eigenen Therapiealgorithmen und Anwendung ethischer Prinzipien werden als Teil der professionellen Haltung zur Schmerztherapie vorausgesetzt.

M. Pflughaupt et.al. Befragung schmerztherapeutisch interessierter Ärzte zum Umgang mit Opioiden. In: Der Schmerz 2010, 24:267-275, DOI: 10.1007/s00482-010-0913-3 („Der Schmerz“ ist offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS).

Dr. Markus Pflughaupt, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden

Wirkstoff des Monats: Hydromorphon, Schmerzleitung drosseln…

Schmerzreize werden von freien Nervenendigungen im Körpergewebe aufgenommen. Von diesen Sensoren aus können im Bruchteil einer Sekunde Impulse zum Rückenmark und Gehirn weitergeleitet werden, wo die Schmerzverarbeitung stattfindet. Das Schmerzempfinden kann über körpereigene Botenstoffe (Endorphine) gedämpft werden. Dadurch bleibt in Krisensituationen die Handlungsfähigkeit erhalten.

Der Wirkstoff Hydromorphon ahmt die Wirkung der Endorphine nach. Genau wie diese Botenstoffe werden sogenannte Opioidrezeptoren im Gehirn und Rückenmark aktiviert. Als Folge wird die Weiterleitung von Impulsen gehemmt und das Schmerzempfinden gedämpft. Auf Grund dieses Wirkmechanismus zählt Hydromorphon zu den opioiden Schmerzmitteln, deren bekanntester Vertreter das Morphin ist. Während der schmerzhemmende Effekt von Hydromorphon gegenüber Morphin um mehr als den Faktor fünf erhöht ist, fallen seine opioidspezifischen Nebenwirkungen wie Verstopfung und Übelkeit jedoch deutlich geringer aus. Denn Hydromorphon wird sehr schnell über die Niere ausgeschieden. Dadurch wird die Ansammlung des Wirkstoffs im Körper verhindert.

Hydromorphon kommt bei starken und stärksten Schmerzen zum Einsatz, etwa nach Operationen, Unfallverletzungen oder bei Tumoren. Auf Grund des guten Verträglichkeitsprofils wird Hydromorphon besonders häufig bei älteren Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion angewandt. Die Gefahr einer Opioid-Abhängigkeit ist bei strikter Einhaltung der individuell ermittelten Dosierung und des vorgeschriebenen Zeitplans sehr gering und stellt in der Regel keinen Hinderungsgrund für eine effektive Schmerztherapie dar.

Bereits 1925 wurde Hydromorphon in Deutschland eingeführt. Nach Angaben des unabhängigen Marktforschungsinstituts INSIGHT Health liegt das aktuelle Umsatzvolumen bei 139,8 Mio. Euro. Seit 2006 gibt es auch preiswerte Hydromorphon-Generika, die derzeit einen Marktanteil von 35,2 % nach Umsatz halten.