Der Demenzpatient in Praxis und Klinik

Es gibt medikamentöse Hilfe

HAMBURG - Etwa eine Million der Menschen über 65 Jahren in der Bundesrepublik leiden unter mittelschwerer bis schwerer Demenz. Die dabei gestörte glutamaterge Neurotransmission läßt sich positiv beeinflussen. Kognition, Motorik und die Fähigkeit, den Alltag zu meistern, werden gebessert.

Daß mit steigender Lebenserwartung auch die Zahl der Patienten mit Demenz dramatisch zunimmt, ist bekannt. Trotzdem kommt es sehr oft vor, daß eine beginnende, manchmal sogar eine manifeste Hirnleistungsstörung von Arzt nicht identifizier wird, beklagte Dr. Hans-Jörg Werner, Städtische Kliniken Frankfurt-Höchst.
Etwa 55 Prozent der Kranken leiden unter einer Demenz von Alzheimer-Typ, in ca. 15 Prozent handelt es sich um eine Demenz von vaskulären Typ, in 20 bis 25 Prozent - vor allem im höheren Alter - muß man mit Mischformen aus beiden rechnen. Als Risikogruppen gelten alte Menschen über 80 Jahre, solche mit multiplen chronischen Erkrankungen oder Alleinstehende, vor allem nach Partnerverlust.

Komplexe Diagnostik

Von großer Bedeutung für die Frühdiagnose ist die langfristige, sorgfältige Beobachtung. Sie ist gerade durch den niedergelassenen Arzt möglich, der seine Patienten über lange Zeit hinweg öfter sieht.
Auffällig wird der Patient durch unspezifischen Funktionsverlust (Angst, Unruhe, Verwirrtheit, depressive Verstimmtheit, Ziellosigkeit, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisverlust, Abnahme der Fähigkeit zum abstrakten Denken etc.). Großen Stellenwert hat die Anamnese, als Eigen- wie als Fremdanamnese. Dazu kommt die Verlaufsbeobachtung.
Neben den Beschwerden des Patienten sind Biographie und frühere Persönlichkeit zu eruieren, und schließlich muß der Arzt nach verlorengegangenen, aber auch nach erhaltenen Fähigkeiten forschen.
Wenn möglich, sollte der Arzt die Anamnese beim Patienten zu Hause durchführen. Die ungewohnte Umgebung in der Praxis könnte verstärkt Unruhe und Angst auslösen.
Die Erhebung des mentalen Status umfaßt vor allem Bewußtseinslage. Erscheinungsbild, Verhalten, Orientierungs- Und Urteilsvermögen, Sprache und Affekte. Einen schnellen Überblick verschaffen verschiedene Tests, beispielsweise Mini Mental Status und ADL/IADL-Skalen.
Selbstverständlich ist eine sorgfältige körperliche Untersuchung des Patienten mit neurologischem Status. Dabei sollte man besonders auf potentiell reversible Ursachen eines dementiellen Syndroms achten: Depression, endokrine und metabolische Störungen, Medikamente und Alkohol, Dysfunktionen von Auge und Ohr, Nutritionsstörungen, Tumor und Trauma, Infektionen und evtl. arteriosklerotische Komplikationen.
An Laborwerten hält Werner für obligat: Blutbild, CRP (statt BSG, weil diese bei alten Menschen sehr oft erhöht ist), Elektrolyte, Blutzucker, Leber-, Nieren- und Schilddrüsenwerte, EKG und Röntgenübersicht, Vitamin-B12 - und Folsäure-Spiegel findet Werner entbehrlich; er orientiert sich am Blutbild. Auch das CT hat bei Demenz keine hohe Aussagekraft.

Der Part der Klinik

Kann der Hausarzt einen Verwirrtheitszustand nicht abklären oder tritt eine Krisensituation ein, die zu Hause nicht zu bewältigen ist, muß der Kranke stationär aufgenommen werden. In fast allen psychiatrischen Kliniken gibt es Abteilungen für Gerontopsychiatrie. Dort wird die Diagnostik vervollständigt (EEG, Ultraschall, CT und psychometrische Tests), evtl. eine Therapie neu eingeleitet oder modifiziert, erläuterte Prof. Rainer Kortus, Saarbrücken.
Von großem Wert sind Musik-, Ergo- und Bewegungstherapie, Hirnleistungstraining und stützende Psychotherapie. Oft ergeben sich Probleme, wenn der Kranke entlassen wird. Krankengymnastik, Ergotherapie und Medikamente werden aus Kostengründen rasch wieder abgesetzt.
An Medikamenten kommen Nootropika in Frage, symptomorientiert auch Antidepressiva, selten Tranquilizer.
Auch in der Klinik werden die Angehörigen mit eingebunden. Es gibt Informationsabende und den Anschluß an Selbshilfegruppen.

Neuroprotektiv und symptomatisch

Man geht inzwischen davon aus, daß bei Hypoxie, Ischämie oder Alzuheimer-Krankheit chronisch zu viel Flutamat - ein wichtiger exzitatorischer Neurotransmitter des Gehirns - in den synaptischen Spalt freigesetzt wird. Die AMPA - und die NMDA - Rezeptoren werden massiv stimuliert. Natrium und Calcium strömen im Übermaß in die Zelle ein. Sie wird mit Calcium überladen. Das Neuron geschädigt. Die geschädigte Zelle kann nur noch vermindert Glutamat freisetzen. Dadurch erhalten die nachgeschalteten Neuronen zu wenig des Neurotransmitters; die Transmissionskette wird unterbrochen. Kognitive Störungen, Antriebsarmut und beeinträchtigte motorische Funktionen sind die Folge.
Memantine (Akatinol Memantiner) ist ein partieller Glutamat-Agonist. Er blokkiert den massiven Einstrom von Calcium-Ionen in die Nervenzelle durch Blockade von NMDA-Rezeptoren und verstärkt andererseits die pathologisch verminderte präsynaptische Freisetzung von Glutamat im nachgeschalteten Neuron, indem er den AMPA-Rezeptor aktiviert. Die Übertragungskette bleibt erhalten. So erklärt sich der in klinischen Studien beobachtete Effekt auf Antriebslosigkeit und motorische und kognitive Defizite.