Klinische Pharmakologie / Psychopharmakologie

 
 

 
 

Psychopharmakologie:
Stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen

KLINISCHE ERFAHRUNGEN:


PD Dr. Michael Soyka, München

Therapie mit "Anti-Craving"-Substanzen

Die Effizienz "klassischer" Entwöhnungstherapien ist gut belegt. Dennoch ist selbst bei Langzeittherapien mit einer Rückfallrate von mindestens 50% zu rechnen. In mehreren Studien beträgt der Anteil langjährig abstinenter Patienten nur 5%.

Bei allen diesen Studien werden stets nur jene Patienten einbezogen, welche die Therapie überhaupt in ihrer Gesamtlänge abgeschloßen haben. Zu Bedenken ist ferner noch die große Anzahl derjenigen Suchtkranken, für die eine solche stationäre Behandlung, aus welchen Gründen auch immer, zu hochschwellig angesetzt ist und die dadurch garnicht in den Genuß einer solchen kommen.

Aus diesen Gründen wurden stets auch pharmakotherapeutische Möglichkeiten zur Unterstützung der psychotherapeutischen Ansätze gesucht. In der oftmals dramatisch verlaufenden Phase des körperlichen Entzugs, ist es schon seit längerem möglich die größten Komplikationen durch Medikamente zu vermeiden bzw. zu beherrschen. Eine zugleich wirksame, gut verträgliche und nicht von Neuem abhängigmachende pharmakotherapeutische Unterstützung in der auf den akuten Entzug folgenden Entwöhnungs-, Wiedereingliederungs- und Nachsorgephase war aber kaum möglich.

Ein spezifischer Ethanol-Rezeptor konnte nie identifiziert werden, und bis vor wenigen Jahren ging man noch davon aus, daß Ethanol durch eine allgemeine Fluidisierung der Zellmembran wirke.
Die Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung wurde einer kompensatorisch, durch eine veränderte Fettsäurenkomposition vermittelte gesteigerte Rigidität, v.a. an den synaptosomalen Membranen, zugeschrieben.
Neurobiologische Untersuchungen zu Grundlagen von Alkoholverlangen ("Craving") und Alkoholrückfall führten in den letzten Jahren zu einer Reihe von pharmakologischen Ansätzen zur Frage der rückfallprophylaktischen Wirkung verschiedener Medikamente. Dabei wurden auf Neurotransmitterebene vor allem das glutamaterge und serotonerge sowie das Opiat-/Endorphin-System und das Dopamin-System untersucht.

Während die Untersuchungen mit dopaminergen und serotonergen Substanzen, darunter auch Serotonin Wiederaufnahmehemmern, überwiegend enttäuschende Ergebnisse geliefert haben, konnte in einer Reihe von klinischen Untersuchungen ein rückfallprophylaktischer Effekt mit Substanzen gezeigt werden, die das glutamaterge und das Opiat-System beeinflussen.
Klinische Relevanz hat dabei in erster Linie der NMDA (N-Methyl-D-Aspartat) -Modulator Acamprosat, der in einer Reihe von placebo-kontrollierten randomisierten Doppelblindstudien mit insgesamt über 4000 Patienten klinisch überprüft wurde. Die Ergebnisse der Therapiestudien belegen, daß Acamprosat bei entzogenen Alkoholabhängigen die Rückfallraten signifikant senken konnte. In der 48wöchigen deutschen Studie war die Abstinenzrate am Studienende in der Acamprosat Gruppe mit ca. 42% hochsignifikant besser als in der Placebo Gruppe mit nur rund 20 % . Die meisten anderen klinischen Untersuchungen haben vergleichbare Ergebnisse geliefert. Acamprosat hat mittlerweile eine Zulassung für den Indikationsbereich "Behandlung der Alkoholabhängigkeit" erhalten und soll voraussichtlich im März 1996 in Deutschland eingeführt werden.

Eine andere wichtige Substanzgruppe in der Rückfallprophylaxe von Alkoholabhängigkeit scheinen Opiatantagonisten zu sein, hier speziell das Naltrexon, das in Deutschland bislang nur zur Behandlung von Drogenabhängigen zugelassen ist. Ausgehend von zwei vielversprechenden US amerikanischen Studien wurden 1995 zwei placebokontrollierte Doppelblindstudien in Deutschland und Großbritannien durchgeführt, deren Design dargestellt wird. Mit dem Ergebnis der Untersuchungen dürfte in den nächsten Monaten zu rechnen sein. Soweit aus experimentellen Untersuchungen bekannt, scheint Naltrexon vor allem die durch Alkohol vermittelten "positiven" Wirkungen zu antagonisieren und so die Rückfallrate zu vermindern.


Dr. Wolfgang Hundt, München

Alkohol und Steroidhormonregulation

Es entspricht einem allgemeinen Erfahrungswert, daß Streß bei vielen Menschen zu vermehrtem Alkoholkonsum beiträgt. Nach wie vor ist jedoch unklar, in welchem Maße Streßintoleranz und verminderte Streßstabilität zur Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit beiträgt.

Neben einer Vielzahl von Vegetativreaktionen im menschlichen Körper manifestiert sich Streß auch in einer Stimulation des Hypothalamus-Nebennierenrindensystems (HPA), die zu einer Ausschüttung von Streßhormonen führt. Alkohol bewirkt zwar eine Abschwächung der psychischen, d.h. fühlbaren Streßreaktion, führt jedoch seinerseits auf körperlicher Ebene zu einer Aktivierung des Streßhormonsystems. Alkoholverabreichung bei Mäusen und Ratten führt zu einer deutlichen Stimulation des körpereigenen Streßhormonsystems und die physiologisch wichtigen Rückkoppelungsmechanismen zwischen peripheren Hormonen und Neuropeptiden im Gehirn, die der Beruhigung des Streßsystems dienen, sind deutlich gestört.

Bei gesunden Probanden ist das Ausmaß der Stimulation des Streßsystems nach Alkoholkonsum von der verabreichten Dosis, der erreichten Alkoholkonzentration im Blut, der bisherigen Gewöhnung an Alkohol und der damit verbundenen vegetativen Begleitreaktion abhängig. Eine hormonelle Streßreaktion nach Alkoholgabe tritt nur dann auf, wenn gleichzeitig starke Begleitreaktionen wie Übelkeit, Schwindel und Erbrechen zu verspüren sind. Alkoholgabe führt aber auch in geringen Mengen zu Veränderungen der Streßhormonregulation, die in einer verminderten Reagibilität auf andere endogene, möglicherweise auch exogene Stressoren bestehen. Unter chronischem Alkoholkonsum kommt es beim Menschen zu einer ganz erheblichen Dysregulation des Streßhormonsystems mit erhöhten Cortisolwerten, einer verminderten Freisetzung des Hypophysenhormons Corticotropin (ACTH) nach Gabe des korrespondierenden hypothalamischen Releasing-Hormons CRH oder nach insulininduzierter Hypoglykämie. Während einer akuten Entgiftung zeigen sich ebenfalls deutlich erhöhte Cortisolwerte sowie andere ausgeprägte Funktionsstörungen des Streßhormonsystems .

Störungen der Streßhormonregulation finden sich jedoch nicht nur während aktuellen Alkoholkonsums oder während des akuten Entzuges. Auch Wochen bis Monate nach erfolgreicher Entgiftung finden sich bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit noch Störungen der Streßhormonregulation. Untersuchungen bei alkoholkranken Patienten mit dem Dex/CRH Test, einem verfeinerten Verfahren zur Darstellung einer Streßhormonfehlregulation, zeigten erneut, daß während, aber auch nach erfolgter Entgiftung immer noch deutliche Störungen der Streßhormonregulation im Vergleich zu gesunden Probanden vorliegen. Diese Untersuchungsergebnisse haben die Aufmerksamkeit auf die Frage gelenkt, ob Störungen des Streßhormonsystems lediglich Folgen chronischen Alkoholkonsums sind oder aber ihrerseits zur Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit beitragen können.

Interessant sind in diesem Zusammenhang Arbeiten einer amerikanischen Arbeitsgruppe (Prof. Schuckit, San Diego), die nachgewiesen haben, daß die Aktivierung des Streßhormonsystems nach Gabe größerer Mengen Alkohol bei Probanden, bei denen ein oder beide Elternteile alkoholabhängig waren, im Vergleich zu gesunden Kontrollen deutlich geringer ausfiel. Diese Probanden weisen somit primär eine höhere Toleranz gegenüber Alkohol auf, d.h. sie können größere Mengen Alkohol konsumieren, bevor aversive Begleitreaktionen auftreten. Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, ob die Veränderung der Streßhormonregulation möglicherweise eine genetische Belastung reflektiert. Die Frage, inwieweit chronischer Streß, insbesondere bei Risikoprobanden, zur Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit beitragen kann, ist bislang nicht geklärt. Aus Untersuchungen an Nagern und Primaten ist jedoch bekannt, daß Streß die Alkoholaufnahme deutlich erhöht. Sollte die Streßstabilität bei Risikoprobanden vermindert, gleichzeitig ihre Toleranz gegenüber Alkohol jedoch erhöht sein, wäre diese Konstellation sicherlich sehr begünstigend für die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit. Um diese Frage endgültig beantworten zu können, sind jedoch noch weitere Untersuchungen nötig. Wir erwarten uns hieraus wichtige therapeutische Möglichkeiten zur Primärprävention.

1996© IDPS - Munich - Kiryat haYovel

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