Psychopharmakologie:
Stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen
KLINISCHE ERFAHRUNGEN:
PD Dr. Michael Soyka,
München
Therapie mit "Anti-Craving"-Substanzen
Die Effizienz "klassischer"
Entwöhnungstherapien ist gut belegt. Dennoch ist selbst
bei Langzeittherapien mit einer Rückfallrate von
mindestens 50% zu rechnen. In mehreren Studien beträgt
der Anteil langjährig abstinenter Patienten nur 5%.
Bei
allen diesen Studien werden stets nur jene Patienten
einbezogen, welche die Therapie überhaupt in ihrer
Gesamtlänge abgeschloßen haben. Zu Bedenken ist ferner
noch die große Anzahl derjenigen Suchtkranken, für die
eine solche stationäre Behandlung, aus welchen Gründen
auch immer, zu hochschwellig angesetzt ist und die
dadurch garnicht in den Genuß einer solchen kommen.
Aus diesen Gründen wurden stets auch
pharmakotherapeutische Möglichkeiten zur Unterstützung
der psychotherapeutischen Ansätze gesucht. In der
oftmals dramatisch verlaufenden Phase des körperlichen
Entzugs, ist es schon seit längerem möglich die
größten Komplikationen durch Medikamente zu vermeiden
bzw. zu beherrschen. Eine zugleich wirksame, gut
verträgliche und nicht von Neuem abhängigmachende
pharmakotherapeutische Unterstützung in der auf den
akuten Entzug folgenden Entwöhnungs-,
Wiedereingliederungs- und Nachsorgephase war aber kaum
möglich.
Ein spezifischer Ethanol-Rezeptor konnte nie
identifiziert werden, und bis vor wenigen Jahren ging man
noch davon aus, daß Ethanol durch eine allgemeine
Fluidisierung der Zellmembran wirke.
Die Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung wurde einer
kompensatorisch, durch eine veränderte
Fettsäurenkomposition vermittelte gesteigerte
Rigidität, v.a. an den synaptosomalen Membranen,
zugeschrieben.
Neurobiologische Untersuchungen zu Grundlagen von
Alkoholverlangen ("Craving") und
Alkoholrückfall führten in den letzten Jahren zu einer
Reihe von pharmakologischen Ansätzen zur Frage der
rückfallprophylaktischen Wirkung verschiedener
Medikamente. Dabei wurden auf Neurotransmitterebene vor
allem das glutamaterge und serotonerge sowie das
Opiat-/Endorphin-System und das Dopamin-System
untersucht.
Während die Untersuchungen mit dopaminergen und
serotonergen Substanzen, darunter auch Serotonin
Wiederaufnahmehemmern, überwiegend enttäuschende
Ergebnisse geliefert haben, konnte in einer Reihe von
klinischen Untersuchungen ein rückfallprophylaktischer
Effekt mit Substanzen gezeigt werden, die das
glutamaterge und das Opiat-System beeinflussen.
Klinische Relevanz hat dabei in erster Linie der NMDA
(N-Methyl-D-Aspartat) -Modulator Acamprosat, der in einer
Reihe von placebo-kontrollierten randomisierten
Doppelblindstudien mit insgesamt über 4000 Patienten
klinisch überprüft wurde. Die Ergebnisse der
Therapiestudien belegen, daß Acamprosat bei entzogenen
Alkoholabhängigen die Rückfallraten signifikant senken
konnte. In der 48wöchigen deutschen Studie war die
Abstinenzrate am Studienende in der Acamprosat Gruppe mit
ca. 42% hochsignifikant besser als in der Placebo Gruppe
mit nur rund 20 % . Die meisten anderen klinischen
Untersuchungen haben vergleichbare Ergebnisse geliefert.
Acamprosat hat mittlerweile eine Zulassung für den
Indikationsbereich "Behandlung der
Alkoholabhängigkeit" erhalten und soll
voraussichtlich im März 1996 in Deutschland eingeführt
werden.
Eine andere wichtige Substanzgruppe in der
Rückfallprophylaxe von Alkoholabhängigkeit scheinen
Opiatantagonisten zu sein, hier speziell das Naltrexon,
das in Deutschland bislang nur zur Behandlung von
Drogenabhängigen zugelassen ist. Ausgehend von zwei
vielversprechenden US amerikanischen Studien wurden 1995
zwei placebokontrollierte Doppelblindstudien in
Deutschland und Großbritannien durchgeführt, deren
Design dargestellt wird. Mit dem Ergebnis der
Untersuchungen dürfte in den nächsten Monaten zu
rechnen sein. Soweit aus experimentellen Untersuchungen
bekannt, scheint Naltrexon vor allem die durch Alkohol
vermittelten "positiven" Wirkungen zu
antagonisieren und so die Rückfallrate zu vermindern.
Dr. Wolfgang Hundt,
München
Alkohol und Steroidhormonregulation
Es entspricht einem allgemeinen Erfahrungswert,
daß Streß bei vielen Menschen zu vermehrtem
Alkoholkonsum beiträgt. Nach wie vor ist jedoch unklar,
in welchem Maße Streßintoleranz und verminderte
Streßstabilität zur Entwicklung einer
Alkoholabhängigkeit beiträgt.
Neben einer Vielzahl von Vegetativreaktionen im
menschlichen Körper manifestiert sich Streß auch in
einer Stimulation des
Hypothalamus-Nebennierenrindensystems (HPA), die zu einer
Ausschüttung von Streßhormonen führt. Alkohol bewirkt
zwar eine Abschwächung der psychischen, d.h. fühlbaren
Streßreaktion, führt jedoch seinerseits auf
körperlicher Ebene zu einer Aktivierung des
Streßhormonsystems. Alkoholverabreichung bei Mäusen und
Ratten führt zu einer deutlichen Stimulation des
körpereigenen Streßhormonsystems und die physiologisch
wichtigen Rückkoppelungsmechanismen zwischen peripheren
Hormonen und Neuropeptiden im Gehirn, die der Beruhigung
des Streßsystems dienen, sind deutlich gestört.
Bei gesunden Probanden ist das Ausmaß der Stimulation
des Streßsystems nach Alkoholkonsum von der
verabreichten Dosis, der erreichten Alkoholkonzentration
im Blut, der bisherigen Gewöhnung an Alkohol und der
damit verbundenen vegetativen Begleitreaktion abhängig.
Eine hormonelle Streßreaktion nach Alkoholgabe tritt nur
dann auf, wenn gleichzeitig starke Begleitreaktionen wie
Übelkeit, Schwindel und Erbrechen zu verspüren sind.
Alkoholgabe führt aber auch in geringen Mengen zu
Veränderungen der Streßhormonregulation, die in einer
verminderten Reagibilität auf andere endogene,
möglicherweise auch exogene Stressoren bestehen. Unter
chronischem Alkoholkonsum kommt es beim Menschen zu einer
ganz erheblichen Dysregulation des Streßhormonsystems
mit erhöhten Cortisolwerten, einer verminderten
Freisetzung des Hypophysenhormons Corticotropin (ACTH)
nach Gabe des korrespondierenden hypothalamischen
Releasing-Hormons CRH oder nach insulininduzierter
Hypoglykämie. Während einer akuten Entgiftung zeigen
sich ebenfalls deutlich erhöhte Cortisolwerte sowie
andere ausgeprägte Funktionsstörungen des
Streßhormonsystems .
Störungen der Streßhormonregulation finden sich
jedoch nicht nur während aktuellen Alkoholkonsums oder
während des akuten Entzuges. Auch Wochen bis Monate nach
erfolgreicher Entgiftung finden sich bei Patienten mit
Alkoholabhängigkeit noch Störungen der
Streßhormonregulation. Untersuchungen bei alkoholkranken
Patienten mit dem Dex/CRH Test, einem verfeinerten
Verfahren zur Darstellung einer
Streßhormonfehlregulation, zeigten erneut, daß
während, aber auch nach erfolgter Entgiftung immer noch
deutliche Störungen der Streßhormonregulation im
Vergleich zu gesunden Probanden vorliegen. Diese
Untersuchungsergebnisse haben die Aufmerksamkeit auf die
Frage gelenkt, ob Störungen des Streßhormonsystems
lediglich Folgen chronischen Alkoholkonsums sind oder
aber ihrerseits zur Entwicklung einer
Alkoholabhängigkeit beitragen können.
Interessant sind in diesem Zusammenhang Arbeiten einer
amerikanischen Arbeitsgruppe (Prof. Schuckit, San Diego),
die nachgewiesen haben, daß die Aktivierung des
Streßhormonsystems nach Gabe größerer Mengen Alkohol
bei Probanden, bei denen ein oder beide Elternteile
alkoholabhängig waren, im Vergleich zu gesunden
Kontrollen deutlich geringer ausfiel. Diese Probanden
weisen somit primär eine höhere Toleranz gegenüber
Alkohol auf, d.h. sie können größere Mengen Alkohol
konsumieren, bevor aversive Begleitreaktionen auftreten.
Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, ob die
Veränderung der Streßhormonregulation möglicherweise
eine genetische Belastung reflektiert. Die Frage,
inwieweit chronischer Streß, insbesondere bei
Risikoprobanden, zur Entwicklung einer
Alkoholabhängigkeit beitragen kann, ist bislang nicht
geklärt. Aus Untersuchungen an Nagern und Primaten ist
jedoch bekannt, daß Streß die Alkoholaufnahme deutlich
erhöht. Sollte die Streßstabilität bei Risikoprobanden
vermindert, gleichzeitig ihre Toleranz gegenüber Alkohol
jedoch erhöht sein, wäre diese Konstellation sicherlich
sehr begünstigend für die Entwicklung einer
Alkoholabhängigkeit. Um diese Frage endgültig
beantworten zu können, sind jedoch noch weitere
Untersuchungen nötig. Wir erwarten uns hieraus wichtige
therapeutische Möglichkeiten zur Primärprävention.
1996© IDPS - Munich - Kiryat haYovel
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